作者：吴琼，谢雁鸣等
来源：中成药年2月第40卷第2期
冠状动脉粥样硬化性心脏病是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、痉挛或阻塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病，简称冠心病，多发于中老年人群。目前心血管疾病为我国居民的首位死因，且发病率呈逐年增长趋势。参芎葡萄糖注射液的主要有效成分为丹参素及川芎嗪，因其具有增加冠脉供血、抑制冠脉痉挛、抑制血小板聚集、改善微循环等确切的冠脉保护作用而广泛用于冠心病稳定型、不稳定型心绞痛的临床治疗。本研究将通过分析年至年期间住院的冠心病患者的电子医疗数据，探讨参芎葡萄糖注射液治疗冠心病的临床联合用药规律，为提高此类患者预后及生命安全，更科学、合理用药提供可靠依据。
l材料与方法
1.1数据来源
本数据来源于中国中医科学院中医临床基础医学研究所基于19家三医院HIS(hospitalinformationsystem)，医院信息系统)建立的数据仓库，使用参医院共19家，提取至少使用过1次参芎葡萄糖注射液的患者共人。排除年龄≥岁，住院天数≥d的2例患者，有名患者，其中冠心病患者例为研究对象。提取纳入患者的住院基本信息、中西医诊断信息、医嘱信息、实验室检查信息4个主要模块数据进行分析。
1.2数据的规范化
研医院，为便于分析，研究者和数据管理专业人员合作，对数据进行规范化处理。诊断信息的标准化参照《国际疾病分类标准编码》(ICD.10)和《中医临床诊疗术语-证候部分》；药物名称按照药品说明书进行标准化，化学药品按药理作用分类，中成药按功能主治进行分类。
1.3统计软件
应用统计软件SAS9.2／SPSS18.0对患者基本信息等数据进行描述性分析。计量资料符合正态分布者以均数±标准差(±s)表示；不符合正态分布的用中位数和四分位数间距表示。计数资料用频数或百分位数表示。合并用药采用关联规则分析，并利用MicrosoftOfficeExcel辅助作图。
2结果
2．1冠心病患者基本情况分析
全部例患者中，性别缺失74例，男性例(68.73％)，女性例(38.27％)，男女比例约为1.8：1。纳入患者年龄分布在19—96岁，18—45岁39人(5.16％)、45～65岁人(39.15％)、65～75岁人(20.90％)、75～90岁人(30.56％)、90岁以上32人(4.23％)。
单次剂量与日剂量分布，数据缺失11例，单次剂量mL以下者(9例，1．20％)、～mL(例，79.73％)、～mL(例，18.93％)、mL及以上(1例，0.13％)。日剂量—mL最多(例，66.67％)，其次—mL(例，23.15％)，mL以下，～mL及mL以上各1例，各占0.13％。
使用参芎葡萄糖注射液的冠心病患者合并病前5位中，高血压病例，占27.12％；糖尿病70例，占9.26％；脑梗死、心律失常各58例，均占7.67％；感染性疾病53例，占7.01％；炎症性疾病50例，占6.61％。
使用参芎葡萄糖注射液治疗冠心病的适应症治愈率为11.89％、好转率为82.87％、死亡率为1.4％、未愈率0.35％、其他3.5％，总有效率达94.76％。
2.2合并用药分析
2.2.1合并用药情况
在例使用参芎葡萄糖注射液的冠心病患者中，合并用药共有种，其中西药种，中药种，每位患者的合并用药中位数是13．5，合并用药种类数占比例最多的是8～14种，分别占6．61％、5．95％、6.22％、5.03％、5.42％、5.82％、5.16％。合并用药中，用药频数最高的西药是阿司匹林(次，75．53％)；用药频数最高的中药是疏血通注射液(次，22．35％)；联合应用频次最高的西药及中药前5位见表1。最常见的合并应用西药为解热镇痛抗炎药(次，78.04％)，解热镇痛抗炎药统计总频次为次，其中阿司匹林频次为次，占此类药物的96.78％，且阿司匹林作为冠心病用药多用其抗血小板功效。其余前5位依次为降血脂药(次，71.56％)、血小板抑制剂(次，53．04％)，钙通道阻滞药(次，50．53％)、血管舒张药(次，49.87％)；最常见合并应用中药前5位分别是活血化瘀剂(次，65.21％)、补益剂(次，32.14％)、清热剂(次，13.36％)、化痰剂(63次，8.33％)、消食剂(50次，6.61％)。见表2。
2.2.2与多种中药联合用药情况
合并2种中药时，参芎葡萄糖注射液最常与参麦注射液和心脉隆注射液联合应用，规则支持度为4．10％。合并3种中药联合应用，参麦注射液、心脉隆注射液和丹参多酚酸盐注射液支持度最高(1.％)，合并4种中药时常与丹参多酚酸盐注射液、心脉隆注射液、血必净注射液、参麦注射液联合应用，支持度仅为0.％。常用联合中药情况见表3(支持度前5位)。在联合中药种类使用方面，参芎葡萄糖注射液与活血化瘀剂和补益剂联合应用支持度最高(24.60％)，更多中药种类联合应用情况见表4(支持度前2位)。
2.2.3与多种西药联合用药情况
参芎葡萄糖注射液最常与阿司匹林和氯吡格雷这2种西药合用，关联规则支持度达46.6％；合并3种西药时，与阿司匹林、阿托伐他汀和氯吡格雷最常用，支持度为32.9％；合并4种西药时，常与氯吡格雷、硝酸甘油、阿托伐他汀、阿司匹林联合应用，常用联合西药情况见表5(仅列出支持度排在前5位的药物组合)。联合西药种类方面，参芎葡萄糖注射液与解热镇痛抗炎药和降血脂药联合应用支持度最高(64．0％)，更多与多种类西药联合应用情况见表6(支持度前2位)。
2.2.4与中药西药联合应用情况
综合分析与中药西药联合用药时，参芎葡萄糖注射液与阿司匹林、阿托伐他汀、氯吡格雷、美托洛尔、硝酸异山梨酯、疏血通注射液联合使用较为常见(图1)。最常见合并用药种类是解热镇痛抗炎药(阿司匹林频次占此类药物的96.78％，且阿司匹林作为冠心病用药多用其抗血小板功效)、降血脂药、血管舒张药、血小板抑制剂、钙通道阻滞药、活血化瘀剂联合使用较为常见(图2)。
3讨论
3.1一般用药特征
通过对符合纳入标准患者在年龄、性别、住院天数、疗程及用量等方面的数据分析，真实世界中，参芎葡萄糖注射液治疗的冠心病患者中，男性患者超过女性，患者年龄分布在19～96岁，46岁以上患者占大多数(94.84％)，其中46～65岁年龄层人数最多(39.15％)，与冠心病流行病学调查一致。因此对45岁以上人群应加强健康管理及体检，早期预防，早期诊断，提高治疗率。使用剂量上，说明书用法用量为每日1次，一次～mL，此次符合纳入标准的患者中，有23．41％存在每日超剂量应用，有19．06％单次剂量超量。目前对于参芎葡萄糖注射液引起ADR(adversedrugreaction，药物不良反应)的报道和回顾性分析显示，联用其他注射剂品种越多，ADR发生率越高，特别是中药注射剂。至今未有因超剂量应用而导致ADR发生的报道，但临床中应严格按照说明书剂量使用，控制输液速度，严禁与有配伍禁忌的药物同时使用，尽量避免与3种以上注射剂联合使用，并及时更换输液管或冲洗输液管，密切观察病人，避免药品不良反应发生，规范用药。
3．2HIS“真实世界”参芎葡萄糖注射液治疗冠心病联合用药规律
3.2.1联合中药用药规律分析
参芎葡萄糖注射液治疗冠心病最常联合中药制剂疏血通注射液，两者都有活血化瘀的共同功效，目前2种中药注射剂联合治疗冠心病的疗效尚未确切报导。但根据《中药注射剂临床使用基本原则》，中药制剂中大分子物质含量多，成分复杂，混合使用会出现溶液酸碱度的改变、沉淀等一系列变化，故多种中药注射剂联合应用不符合用药规范。国内有报道舒血通注射液与参芎葡萄糖注射液联合应用出现上消化道出血的疑似病例。临床中不推荐这两种注射液联用。为减少出血风险，防止药物不良反应发生，应避免两种活血化瘀注射液同时使用。
冠心病属中医学“胸痹”“真心痛”等范畴，根据中医辩证与辩病，其病机为“本虚标实，虚实夹杂”。本病以气阴不足为本，气滞、痰浊、血瘀为标，其中又以血瘀证为上。因此活血化瘀法治疗冠心病已经成为目前中医治疗最常用也证实有效的方法。而在临床中，对每一个病人都需要进行辨证论治，分析患者产生瘀血的原因，治病求因。分析数据显示，临床中活血化瘀药最常联合补益剂治疗冠心病，可见气虚为本，血瘀为标的冠心病患者为多，故辨证论治，标本兼顾更符合中医治疗原则。
3.2.2联合西药用药规律分析
统计结果显示，参芎葡萄糖注射液治疗冠心病最常联用西药为四大类，第一类为抗血小板药阿司匹林、氯吡格雷，第二类为血管舒张药硝酸异山梨酯、硝酸甘油，第三类为治疗合并症及危险因素用药：降脂稳斑药阿托伐他汀及降压药CCB(calciumchannelblockers，钙通道阻滞剂)，第四类为B肾上腺素受体阻滞剂美托洛尔。目前国内外冠心病治疗指南中均指出，无论是稳定型心绞痛还是急性冠脉综合征，药物治疗中抗血小板药和硝酸酯类药物都作为一线用药。大量循证医学证据也指出B受体阻滞剂对心肌梗死后稳定型心绞痛或心力衰竭患者获益明显，且所有稳定型心绞痛患者均应接受他汀类药物治疗(Ia类)。根据纳入的冠心病患者信息可知，高血压病为这些患者的最常见合并病，所占比例为27.12％，钙离子通道阻滞剂又是高血压合并动脉粥样硬化患者的首选降压药物。参芎葡萄糖注射液作为改善缺血、减轻症状的中成药，与多种西药联合应用治疗冠心病符合冠心病用药指南。
参芎葡萄糖注射液是我国第一个含丹参素和川芎嗪单体的复合制剂旧j。当代药理学研究表明，参芎葡萄糖注射液中的川芎和丹参有能有效减低冠心病患者的血液黏度、血浆黏度，明显改善患者的血液流变学p1，还可降低血细胞比容、血浆比黏度、红细胞聚集指数、血浆纤维蛋白原，明显降低血栓发生率，保证缺血心肌供血。相关实验研究还证实，参芎葡萄糖注射液能够降低心脏耗氧量，对抗自由基，抑制过氧化反应旧。中西药联合应用所表现出的多环节、多靶点的综合作用，有助于提高冠心病治疗效果。各种临床试验
也证实，参芎葡萄糖注射液联合多种西药治疗冠心病，较单纯使用西药治疗效果更显著。真实世界中，参芎葡萄糖注射液与常规基础西药联合应用治疗冠心病应用较广泛，其疗效性也得到肯定，但目前该药与西药联合用药的药物之间关系及机理不甚明确，还需大量基础研究及临床验证工作。临床应用中值得注意的是，参芎葡萄糖注射液作为降低血液黏度、红细胞聚集指数等作用的药物，与抗血小板药物联合使用时需注意检测患者的凝血指标及血常规。医生应因人而异地选择联合用药方案以及控制用量，兼顾安全性及疗效性。
3.3本研究的局限
本研究数据来自全国19医院的HIS系统，属于回顾性研究，样本量有限，临床医生在应用、参考本篇文章结果的同时需考虑患者个体化差异，根据其病情及合并症，合理规范联合用药。
参考文献：略。
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