作者：缪青金文婷马玉燕
审阅：胡必杰潘珏
一、病史简介
女性，40岁，福建省，自由职业者，-04-07医院胸外科。
主诉：体检发现右肺占位性病变2年余。
现病史：
-10体检胸部CT：右肺下叶见小结节灶，直径约8-12mm,边界清。右肺下叶见局限性片状低密度区，透亮度增高。无咳嗽咳痰气急等症状。
-03-30随访胸部CT：右肺下叶团片状高密度影，伴空洞形成。04-01PET/CT：右肺下叶外后基底段不规则软组织团块影，大小约5.6*5.0cm，可见分叶，肿块内见空洞，周边可见蜂窝状密度影及片状模糊影，肿块SUVmax15.34，考虑右下肺周围型肺癌，纵隔炎性淋巴结可能，右侧胸腔积液”。
起病以来，患者精神、胃纳、睡眠可，二便正常，体重无明显下降。
既往史：有“乳腺纤维瘤切除术”、“剖宫产”手术史。无高血压、糖尿病；否认结核及传染史。
二、入院检查（-04-07）
T：36.4℃ P：92次/分R：20次/分BP：/93mmHg
神清，双肺未及明显干湿啰音，心律齐，未及瓣膜杂音，腹软，肝脾肋下未及。
三大常规：血常规：WBC4.18X10^9/L；N%62.1%；Eos%0.5%；HBg/L；PLT:X10^9/L；尿常规及粪常规无殊；
炎症标志物：CRP0.9mg/L；ESR12mm/H；PCT0.02ng/mL；
AFP:3.7ng/mL；CEA:0.9ng/mL；CA72-4:1.5U/mL；NSE:14.5ng/mL；CYF19片段:1.5ng/mL；CA19-9:58.9U/mL；CA:.0U/mL；CA15-3:31.3U/Ml；CA50:56.5U/mL；
GM:0.；G试验:20.5pg/mLpg/mL；TSPOTA1/B0
肝肾功能:ALT:22U/L；AST:23U/L；SUN:4.0mmol/L；SCR:41μmol/L；
心电图：正常
胸部增强CT：右下肺MT；两肺结节。
-04-08行CT引导下肺穿刺活检，病理：肺组织可见到肉芽肿结节，另见少许凝固性坏死物，抗酸（-）、PAS（-）、六胺银（-），为肉芽肿性病变，结核不能排除。
三、临床分析
病史特点：中年女性，无明显症状，炎症标志物正常，影像学见右肺团块影伴空洞，穿刺病理提示肉芽肿病变伴凝固性坏死，T-SPOT阴性。因为.10-.3之间没有随访CT，不能完全明确该团块病灶是否为原小结节缓慢长大形成。诊断及鉴别诊断如下：
分枝杆菌感染：起病隐匿，*性症状不明显，病灶为单发团块内有空洞形成，病理提示肉芽肿伴凝固型坏死，在我国结核常见，但该患者T-SPOT不高，需要考虑肺结核分枝杆菌（NTM）感染可能，但影像学表现似乎不太支持，明确诊断有赖于活检组织的分枝杆菌培养鉴定，或NTM多重PCR、mNGS等分子基因诊断技术。
真菌感染：病理为肉芽肿的肺部团块病灶，需要考虑真菌感染，如曲霉、隐球菌、球孢子菌、组织胞浆菌等。该患者咳嗽、咯血等临床表现及*性症状均不明显，GM及G试验均阴性，病理及病原检测均未见真菌证据，而且球孢子菌和组织胞浆菌系美洲的地方性真菌病，患者没有相关旅行史。因此，真菌感染的依据不多。
诺卡菌感染：诺卡菌亦为低度*力的病原体，且与NTM的临床表现及病原学特征均具有一定的相似性，在NTM治疗过程中需密切随访疗效，如病情反复，需考虑诺卡菌合并感染的情况。
其它疾病：ANCA相关血管炎中的韦格纳肉芽肿也常见空洞阴影，但患者无肾脏等多系统受累表现，且肺部为单一病灶，故可能性较小；如果肺部病变抗感染治疗效果不佳的患者，临床医生一定不能完全除外肿瘤，虽然多次病理不支持肿瘤，必要时应重复穿刺活检。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
-04-13我科潘珏教授会诊，考虑肉芽肿性病变可能性大，合并肿瘤不除外，建议暂缓手术，再次活检进一步除外肿瘤，且穿刺组织行微生物学检查积极寻找病原体。
-04-14重复CT引导下肺穿刺活检；
-04-17病理初步报告：灶性区肉芽肿结节形成，考虑炎症性病变；肺组织细菌、真菌涂片及培养阴性，涂片找抗酸杆菌阴性，分枝杆菌培养结果未归；肺组织mNGS：检出鸟分枝杆菌核酸序列1条。
-04-17综合考虑NTM肺病可能大，予以出院，利福平+阿奇霉素+乙胺丁醇+左氧氟沙星口服抗感染，门诊随访。
出院后随访
-4-21病理正式报告：考虑炎症性病变，现有病理形态结核不能除外
-05-07肺组织分枝杆菌培养：NTM阳性；继续抗NTM治疗；
-05-20随访胸部CT：右下肺团片灶，较21-04-08稍缩小，远端局部支扩或肺大疱，治疗有效。诉出现全身多发红疹伴瘙痒，可见明显皮肤划痕症，皮肤科会诊：考虑划痕征性荨麻疹，与药物无关，继续原方案治疗，抗过敏治疗。
-05-31肺组织培养菌种鉴定回报：鸟分枝杆菌，皮疹较前相仿，考虑药物所致可能性不大，改阿奇霉素0.25gqd、左氧氟沙星0.5gqd、乙胺丁醇0.75gqd、利福喷丁0.6gbiw口服
-06-21继续抗鸟分枝杆菌治疗中。随访胸部CT：右下肺病灶较前继续缩小。
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
非结核分枝杆菌肺病（NTM-PD）：鸟分枝杆菌引起诊断依据：
中年女性，慢性病程，无明显呼吸道症状和*性症状，炎症标志物正常，影像学见右下肺团块病灶伴空洞。CT引导下病灶穿刺，病理示肉芽肿性病变伴凝固性坏死，mNGS检出鸟分枝杆菌核酸序列1条，肺组织分枝杆菌培养为NTM，菌种鉴定也为鸟分枝杆菌，口服“利福平+阿奇霉素+乙胺丁醇+左氧氟沙星”抗NTM治疗2月后，病灶明显吸收，故NTM肺病的诊断可以明确。六、经验与体会
与“类肺炎”疾病相反，本例患者为“类肿瘤”的肺部感染性疾病，PET-CT提示肿瘤！目前PET-CT常用糖代谢表示肿瘤的特征，但我们发现有些感染性疾病也可以表现为糖代谢的明显增高，如隐球菌、分枝杆菌等。感染病科医生在面对肺部影像学怀疑肿瘤而病理未找到肿瘤证据时，尚需考虑感染性疾病。常见的病原体包括分枝杆菌、真菌等，此类病原体的鉴定在使用培养、病理等方法的同时还应结合血清学、分子诊断等方法提高阳性率。
在常规诊疗中，病理提示肉芽肿伴凝固性坏死的情况下，往往考虑结核感染，甚至直接进行抗结核治疗，而忽略了部分患者可能为非结核分枝杆菌或真菌感染的可能性。本例患者病理报告多次提示结核可能，但我们综合分析后并未给予抗结核治疗，而是待取得进一步病原学线索后采取抗NTM治疗，后续分枝杆菌的培养结果验证了本次病原学诊断的精准性。
鸟分枝杆菌一般表现为两肺多发性斑点斑片影，大片孤立性团块样结节为表现的鸟分枝杆菌肺病较少见，极易误诊为肿瘤，多因怀疑肿瘤进行手术切除后才确诊。极少量病例报道表明，肿块型鸟分枝杆菌平均在1.1cm-5cm之间，大多见于免疫正常且无危险因素的人群，患者往往偶然发现，通常无症状。本例患者在我院治疗过程中，前期怀疑肿瘤拟行手术治疗，但是在多种证据提示感染性疾病后，转为保守治疗，避免了不必要的手术。
中山感染病科研究数据表明，NGS在分枝杆菌的检测效能方面具有明显不足，检出率较低。另外，由于NTM较低的阳性率，肺组织活检核酸序列1条，不要轻易认为是污染菌。对于拟诊肺部NTM感染患者，我们推荐的样本类型分别为肺泡灌洗液＞肺组织＞痰液，以提高阳性率。本例患者肺组织检测出1条鸟分枝杆菌，痰NGS阴性，进一步证实了我们的结论。
鸟分枝杆菌肺病的长期预后与影像学特征相关，其中空洞性病变的预后较差，但本例患者属于团块样病变，较为少见，仅有个案报道，且其中部分为手术切除后病例，因此尚缺乏关于预后的相关研究证据。从临床经验来说，该患者免疫状态正常，肺内无异常解剖学高危因素，且一线药物治疗短期内起效，提示药物敏感，治疗成功可能大，预后较好。
参考文献：
[1]RadiologyofpulmonaryMycobacteriumaviumintracellulare