简要病史：女性，49岁。间断咳痰、痰中带血2年，咯血1天急诊就诊。
要求：请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间:10分钟
评分标准5月9日题号：7病史采集答案
总分
15分
（一）现病史（10分）
1.根据主诉及相关鉴别询问（7分）
（1）发病诱因：有无受凉、劳累、上呼吸道感染。
1分
（2）咯血：痰中带血的量和颜色。此次咯血的急缓、性状和量。弘图教育安卓医考
2分
（3）咳痰：痰的性状和量，有无异味。有无季节性，加重或缓解因素
2分
（4）伴随症状：有无发热、盗汗，有无心悸、晕厥、呼吸困难，有无其他部位出血，有无双下肢水肿。
2分
部位、性质、程度（次数、缓急）、时间规律，影响因素。
2.诊疗经过（2分）
（1）医院就诊，做过哪些检查：血常规、胸部X线片（或胸部CT）、支气管镜。）
1分
（2）治疗情况：是否用过抗菌药物、止咳、祛痰及止血药物治疗，疗效如何。
1分
3.一般情况（1分）
发病以来精神、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
1分
（二）其他相关病史（3分）
1.有无药物过敏史。
0.5分
2.与该病相关的其他病史有无幼年呼吸道感染病史（麻疹肺炎、百日咳等），有无肺结核、心脏病、肝病、肾病及血液病病史。工作性质及环境，有无烟酒嗜好。月经与婚育史。
2.5分
（三）问诊技巧（2分）
1.条理性强，能抓住重点。
1分
2.能够围绕病情询问。
1分
弘图教育安卓医考老师警示:禁止把问诊技巧写在答题卡上，这是考官印象分!
简要病史：男，25岁，发热，咳嗽，咳痰4天
要求：请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间:10分钟
评分标准5月9日题号：8病史采集答案
总分
15分
问诊内容（14分）
（一）现病史（11分）
1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）
（1）发病诱因：有无受凉，过度疲劳，上呼吸道感染。（答对一项得0.5分，一共1分）
1分
（2）发热：程度、热型，有无畏寒、寒战。
2分
（3）咳嗽：性质，程度，持续时间，加重或缓解因素
2分
（4）咳痰：痰的性状（颜色、气味）和量
1分
（5）伴随症状：有无胸痛、咯血、呼吸困难。有无头痛、意识障碍。有无盗汗（答对一项得0.5分。满分2分）
2分
2.诊疗经过（2分）
（1）医院就诊，做过哪些检查
1分
（2）治疗情况
1分
3.一般情况（1分）
近期以来精神、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
1分
（二）其他相关病史（3分）
（1）有无药物过敏史
1分
（2）与该病有关的其他病史:有无心血管疾病、慢性肺病、糖尿病病史，有无传染病患者接触史和疫区居住史，有无烟酒嘈好。(答对1项得0.5分，满分2分)
2分
（三）问诊技巧
1.条理性强，能抓住重点。
0.5分
2.能够围绕病情询问。
0.5分
弘图教育安卓医考老师警示:禁止把问诊技巧写在答题卡上，这是考官印象分!
（时间15分钟，总分22分）
男性，37岁。发热伴咳嗽、咳痰3天，加重伴左侧胸痛1天
患者3天前冲凉水澡后出现发热，体温最高达38.5℃。伴咳嗽、咳少量脓性痰，口服“感冒药”效果欠佳。1天前，上述症状加重，伴畏寒、左侧胸痛，胸痛于咳嗽和深吸氧时加剧自发病以来，精神、食欲稍差，睡眠可，大小便正常。既往体健。否认传染病接触史。吸烟17年（3～5支/日），少量饮酒。否认遗传病家族史。
查体：P96次/分，R25次/分，BPll8/82mmHg。急性热病容，口唇无发绀左侧呼吸动度差，左下肺触觉震颤减弱，叩诊呈浊音，呼吸音减弱，余肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿啰音和胸膜摩擦音。心界不大，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hbg/L，RBC5.3×/L，WBC15.8×/L，N0.91，PLT×/L。胸部X线片：左下肺斑片状密度增高影，左侧肋膈角消失，上缘呈外高内低弧形。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准
得分
一、初步诊断（3分）
1．左下肺肺炎（仅答“肺炎”得1分）。
2分
2．左侧类肺炎性胸腔积液。
1分
二、诊断依据（5分）
1．左下肺肺炎
（1）青年男性，急性起病，咳嗽、咳脓痰，伴发热。
1分
（2）白细胞总数和中性粒细胞比例明显增高。
1分
（3）胸部X线片示左下肺斑片状密度增高影。
1分
2．左侧类肺炎性胸腔积液
（1）左侧肺炎，伴胸痛（胸膜性胸痛）。
1分
（2）查体：左下胸腔积液体征（左侧呼吸动度差，左下肺触觉震颤减弱，叩诊呈浊音，呼吸音减弱）。
0.5分
（3）胸部X线片示左侧胸腔积液
0.5分
三、鉴别诊断（4分）
1．肺结核。
1.5分
2．肺脓肿。
1.5分
3．脓胸。
1分
四、进一步检查（5分）
1．病原学检查（痰培养＋药敏试验，痰涂片抗酸染色，血培养）。
2分
2．动脉血气分析。
0.5分
3．胸水常规、生化、病原学检查、PPD试验。
1.5分
4．肝、肾功能，血电解质，血糖。
0.5分
5．必要时胸部CT，支气管镜检查。
0.5分
五、治疗原则（5分）
1．休息、退热、止咳、营养支持。
1分
2．静脉点滴广谱抗生素。
2分
3．胸腔穿刺抽液（必要时闭式引流）。
1.5分
4．防治并发症。
0.5分
（时间15分钟，总分22分）
女性，76岁。胸部外伤后疼痛、气促、心悸1小时。
患者1小时前乘公交车起身下车时，因车辆急刹车致右前胸剧烈撞在座位硬质靠背上，随即出现胸痛、气促、心怿，急诊抬送入院。既往体健，无肝炎、结核等传染病病史。无手术、外伤史及药物过敏史。
查体：T36.5℃，P次/分，R28次/分，BP68/42mmHg。神志清楚，烦躁，大汗，极度呼吸困难，无三凹征，睑结膜苍白，颈静脉怒张，右侧胸廓饱满，呼吸运动较左侧明显减弱，无反常呼吸，右胸壁腋前线第5、6肋有骨擦音，局部压痛明显，可见大片瘀斑，胸部和上腹部可触及握雪感，右侧上胸部叩诊鼓音，下胸部叩诊实音，与肝脏叩诊区域分界不清。听诊右肺呼吸音消失，左肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢活动正常，Babinski征阴性。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准
得分
一、初步诊断（4分）
1．右侧多根（或5、6肋）肋骨骨折（仅答“肋骨骨折”得0.5分）。
1.5分
2．右侧张力性气胸。
1分
3．右侧血胸（答“右侧胸腔积液”也得0.5分）。
0.5分
4．休克（失血性/创伤性/张力性气胸所致）（仅答“休克”也得1分）。
1分
二、诊断依据（5分）
1．右侧多根肋骨骨折
（1）右侧胸壁多根肋骨骨擦音。
0.5分
（2）周部压痛明显。
0.5分
2．右侧张力性气胸
（1）严重呼吸困难，大汗。
0.5分
（2）右侧张力性气胸体征：右侧胸廓饱满，呼吸运动较左侧明显减弱，广泛皮下气肿，右侧上胸部叩诊鼓音，在肺呼吸音消失。
0.5分
（3）颈静脉怒张。
0.5分
3．右侧血胸
（1）有胸部外伤史。
0.5分
（2）右侧胸腔积液体征：右侧下胸部叩诊实音，右肺呼吸音消失。
0.5分
4．休克
（1）有外伤史，烦躁，大汗。
0.5分
（2）血压下降，低于术90/60mmHg，心率增快，睑结膜苍白。
0.5分
三、鉴别诊断（4分）
1．心脏压塞。
1分
2．闭合性气胸。
1分
3．多根多处肋骨骨折伴反常呼吸（连枷胸）。
1分
4．支气管断裂。
1分
四、进一步检查（4分）
1．诊断性胸腔穿刺。
1分
2．超声心动图。
1分
3．血常规、血生化。
1分
4．病情允许时，行床旁胸片成胸部超声或胸部CT检查（答出其中任何一种均可得1分）
1分
五、治疗原则（5分）
1．抗休克治疗。
1分
2．立即行胸腔穿刺减压或/和胸腔闭式引流（未答出“立即”两字得0.5分）。
1分
3．固定胸壁、镇痛。
1分
4．保持呼吸道通畅，鼓励咳嗽排痰，预防并发症。
1分
5．使用抗生素预防感染。
0.5分
6．必要时开胸探查。
0.5分
（时间15分钟，总分22分）
男性，59岁。反复头晕、头痛4年，加重2天。
患者于4年前劳累后出现头晕、头痛，多次测血压～/90～mmHg，无视物旋转、耳鸣，无颜面水肿、多尿、乏力，无体重增加，诊断为“高血压”，给予口服“降压药”治疗（具体不详），血压控制在～/80～90mmHg，能胜任日常工作。近2天因加班劳累，夜间睡眠差，感头痛加剧伴胸闷来院急诊。吸烟15年，10～20支/日，无饮酒史，母亲患有高血压。
查体：T36.9℃，P88次/分，R18次/分，BP/mmHg。神志清楚，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内侧1.0cm，心率88/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准
得分
一、初步诊断（4分）
1．高血压3级（很高危）（仅答“高血压”得2分）。
3分
2．高血压亚急症。
1分
二、诊断依据（5分）
1．高血压3级（很高危）
（1）慢性病程，急性加重。
0.5分
（2）有高血压史。
0.5分
（3）高血压分级：最高血压在/mmHg。
1分
（4）危险分层：男性年龄＞55岁，有高血压家族史，长期吸烟。
1分
2．高血压亚急症
有劳累、睡眠差的诱因，头痛症状加重表现，血压在/mmHg，无急性靶器官损害表现。
1.5分
三、鉴别诊断（3分）
1．高血压急症。
1分
2．继发性高血压。
1分
3．脑血管病。
1分
四、进一步检查（5分）
1．血脂、血电解质、肝肾功能检查。
0.5分
2．头颅CT。
1分
3．胸部X片检查。
1分
4．超声心电图，颈动脉超声检查。
1分
5．尿常规，血、尿醛固酮，血、尿皮质醇检查。
1分
6．肾及肾上腺B超。
0.5分
五、治疗原则（5分）
1．非药物治疗减少钠盐和脂肪摄入，戒烟。
1分
2．高血压亚急症治疗可选用快速起效的口服降压药（1.5分）。应在24～48小时内降低血压（1分）。
2.5分
3．降压药物治疗达到血压控制目标，长期维持降压治疗。
1.5分
未完待续......
每日一练请