支原体肺炎合并右肺静脉血栓病例
患儿，女，6岁，主因“发热8天，咳嗽5天，胸痛4天”入院。入院前8天，患儿受凉后出现发热，最高体温39℃，每日2-3次热峰。5天前，患儿出现咳嗽，干咳为主，不伴喘息胸闷等不适，当地查血常规：白细胞12.31×/L，中性粒细胞82.8%，淋巴细胞14.2%，血小板×/L，考虑诊断“肺炎”，静点头孢类抗生素（具体不详）后，体温高峰有所下降。入院前4天，患儿深吸气时出现胸痛，未予重视。2天前，患儿体温降至正常，咳嗽较前加重，有痰，为少量白色粘痰，胸痛加重，不伴胸闷，无痰中带血等。复查血常规：白细胞16.69×/L，中性粒细胞82.6%，淋巴细胞11.5%，血小板×/L，拍胸片提示：肺炎，叶间胸膜炎，叶间胸膜腔积液。入院前1天，为进一步治疗转入我院。患儿病后精神反应稍弱，食欲尚可，体重无明显下降。
个人史及家族史：无特殊。既往体健，否认结核病人接触史。
体格检查：体温38℃，脉搏次/min，血压90/60mmHg，呼吸26次/min。神志清楚，精神反应可，全身皮肤未见皮疹，卡疤（+），浅表淋巴结未及肿大，无呼吸困难，胸廓对称，叩诊右下肺呈浊音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，右下呼吸音略低。心音有力，律齐，腹软，全腹无压痛，肝肋下2cm，剑下3cm，质中边锐，脾肋下未及，神经系统查体未见异常。
辅助检查：血常规：白细胞16.28×/L，中性粒细胞89.4%，淋巴细胞6.5%，CRPmg/L。胸片：两肺纹理粗多、模糊，右下肺可见大片状阴影，肺门著明，心影不大，右膈面消失。印象：肺炎。肺CT（图1）：右下肺肺野内可见云絮状高密度病灶，内可见支气管充气征，肺门区未见明显病灶，未见腔静脉后软组织增厚，纵隔内未见肿大淋巴结。右侧后胸壁内侧可见新月形液性密度影。印象：肺炎，胸腔积液。支原体抗体：1：。
图1.肺CT右下肺肺炎
图2.左心房内下后方可见条带状充盈缺损，沿右肺下静脉走行延伸至其远端，范围约29.5×6.4mm
图3．治疗后20天后，复查：右下肺静脉内可见条带状充盈缺损，范围缩小，约17×3.4mm
图4．治疗后5个月复查：右下肺静脉内血栓较前缩小，充盈缺损已显示不清。
图5．治疗后5个月复查：肺内病变较前明显吸收，可见胸膜增厚。
诊疗经过：患儿支原体肺炎诊断成立，其血常规示白细胞总数增高，中性分类为主，CRP显著增高，提示支原体感染后炎症反应强烈或合并细菌感染的可能。入院后给与阿奇霉素联合头孢孟多治疗，患儿体温持续高热，加用甲基强的松龙2mg/kg/次，每日1-2次，抑制过强的炎症反应。入院第2天，心脏彩超提示左房顶部偏后可见一直径13.1×22.5mm团块回声，考虑左心房占位，性质待定，不除外心脏肿瘤，遂嘱患儿卧床休息，限制液速、液量等处理。入院第3天，D二聚体4.28ug/L，增高，给予低分子肝素50-80u/kg/天，每日1次，皮下注射，预防血管栓塞。入院1周后复查心脏彩超，左房占位无明显增大，入院2周复查心脏彩超提示左房团块增大，12.2×30.1mm，顶部已达二尖瓣附近。进一步行增强CT示（图2）：左心房内下方可见条带状充盈缺损，该病变呈长条状，并沿右肺下静脉走行延伸至其远端，可见分叉，范围约29.5×6.4mm，与右下肺病变分界不清，提示存在右下肺静脉血栓。遂将低分子加量至u/kg/次，每日2次，皮下注射抗凝治疗。5天后复查心脏彩超，左房内长条状异常回声区消失，复查CT（图3）：右下肺静脉内条带状充盈缺损范围17×3.4cm，较前明显缩小，监测D二聚体，逐渐降至1.02ug/L。患儿住院治疗47天出院。出院后继续应用低分子肝素治疗，剂量减至ug/kg/次，每日1次治疗，监测D二聚体及ATIII，定期复查肺CT，病情逐渐好转。出院5月复查胸部CT，肺内病变明显吸收好转（图5）。
作者首都医科医院呼吸科申昆玲殷菊
编辑首都医科医院郭琰
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