免疫治疗使肿瘤患者在不幸中迎来了幸运和光明。有先进的药物与手段、有医者的仁术与温度、有药企的担当与情怀，才能为患者带来生的希望。近年来免疫治疗使肿瘤患者在不幸中迎来了幸运和光明。作为民族品牌的优秀创新免疫治疗药物，替雷利珠单抗在肺癌领域的前瞻性探索和真实世界临床都已留下了深刻的印迹，并在继续为更多患者带去希望。为了让广大临床医生更好地应用免疫治疗“武器”，提升肺癌诊疗管理水平，中国医学论坛报社携手百济神州公司特设“大医论道”系列访谈，围绕临床病例，聆听肿瘤专家细叙大医心路，分享诊疗经验，传递免疫治疗力量。本期特医院钟殿胜教授分享一例晚期肺腺癌患者的治疗故事。（本病例诊疗经过医院王鑫教授协助完成。）
逆水行舟，危机中觅转机：患者症状严重，全身状况极差肺癌发病率的逐年上升与治疗手段的飞速发展让临床医生忧喜参半，我们希望通过这例典型却又平凡的肿瘤患者故事，以现实的笔触再现肿瘤治疗为患者家庭带来的沉重负担，以曲折艰难的过程分享成功的经验，以振奋人心的治疗结果告诉更多的肿瘤患者和家庭——医学进步的力量。
这例患者年6月刚来我科就诊时，严重的症状、极差的全身状态令我们印象深刻，第一感觉治疗会非常棘手，且获益希望不大。患者刚进花甲之年，入院前一个月开始出现胸闷、憋气、咳嗽、咯痰；吞咽困难、饮水呛咳、几乎无法进食，导致营养状态不良；入院前十天左右乏力加重、右下肢肌力减退，在家需24小时吸氧。患者及家属了解到我们擅长肺癌诊治，也参与过很多大型临床研究，慕名前来求诊。
仔细询问病史，患者早在年3月就已确诊晚期肺腺癌，在外院做了右肺下叶楔形切除术、心包活检术，这并非标准肺癌根治术，术后病理显示肿瘤已侵犯胸膜、心包、淋巴管；在基因检测中患者未发现常规的驱动基因突变。患者在术后接受了4个周期化疗和胸部放疗。幸运的是，患者疾病稳定持续了接近3年，直至年4月肿瘤复发。复发后予以培美曲塞+顺铂化疗，由于无法耐受，年8月开始口服安罗替尼，直至年6月疾病再次进展。
入院后我们尽快完善了相关检查，胸部CT发现右侧胸腔大量积液、压迫性肺不张，肝脏也受压推移。为了尽快缓解症状，我们为患者连续两天进行了胸腔穿刺引流。幸运的是，患者尚无重要脏器转移，又为我们增加了一重治疗信心；但全身状态差（KPS60分），考虑主要由胸腔积液所致。综合诊断为右肺腺癌切除术后胸膜、淋巴结转移（rT3N3M1a期/Ⅳ期）；胸腔积液；阻塞性肺炎。（年6月20日胸部CT见右侧大量胸腔积液，压迫性肺不张）手握缰绳的魄力：“免疫+”、对症、支持治疗，三驾马车并驾齐驱与患者及家属沟通，他们的治疗意愿是非常强烈和积极的，迫切地希望尽快缓解症状；由于年化疗不耐受留下的“阴影”，患者明确拒绝再接受化疗。对全方位治疗方案的考量，我们团队也颇费了一番精力分析和讨论。对症治疗方面，胸腔穿刺引流、加强吸氧都需跟上；支持治疗也是必需的，由于胸腔积液压迫食管，患者吞咽困难、无法进食，亟需改善营养状态，与患者和家属沟通后，予以了胃管肠内营养和静脉肠外营养支持治疗双管齐下。
系统治疗方案制订上，考虑到患者KPS仅60分、无法耐受化疗，也无靶向治疗指征，免疫治疗可作为后线治疗的主要选择。对于胸腔积液，联合抗血管生成治疗本身有一定优势。且当时在非小细胞肺癌（NSCLC）后线治疗探索中，免疫治疗联合抗血管生成治疗已有较多不错的研究数据，是具有协同增效作用的良好组合。
对于免疫治疗药物的选择，患者及家属表示无法承担进口PD-1单抗昂贵的费用，希望使用价格更便宜的药物。当时我们科已经参加完成了替雷利珠单抗的RATIONALE和研究，对替雷利珠单抗的疗效和安全性有较全面的了解和丰富的使用经验。我们也亲身见证了，本中心入组到这两项研究中替雷利珠单抗联合化疗组的受试者疗效都非常理想，总体有效率高，而且能够持久应答，安全性可靠，不良反应可控，在同类药物中优势突出。这也得益于替雷利珠单抗独特的分子改构创新。当时RATIONALE研究的优异数据已在年美国临床肿瘤学会（ASCO）中公布，更为我们增添了信心与底气。
由此，结合患者具体情况、家属意愿，经充分知情同意后，我们共同选择了替雷利珠单抗联合贝伐珠单抗方案。生命的重量与经济的压力：中国肿瘤患者绕不开的现实难题在方案选择过程中，我们也再次深刻感受到药物治疗费用、经济负担是国内大多数肿瘤患者和家庭面对的首要难题。加之这例患者自年4月复发以来，已经治疗了不短的时间、花费了不少的费用，此次治疗的经济压力可想而知。作为临床医生和研究者，我们也深知一个抗肿瘤药物开发的不易，历时漫长，耗资巨大。庆幸的是，现在国内临床有了替雷利珠单抗这类我国自主研发的高品质免疫治疗药物，可及性比进口药物明显提高，但患者要能够坚持长期使用，仍需依靠国家医保*策的帮助和支持。除患者于病痛，报生命以惊喜：免疫联合抗血管后线治疗1周期后症状明显缓解，3周期后胸腔积液消失，PFS已超10个月患者年6月29日开始替雷利珠单抗+贝伐珠单抗治疗。尽管制订方案时我们有充分的考量和依据，但如此快速、显著的“奇效”仍然令我们格外惊喜：1个周期后，患者吞咽困难就明显好转，拔除了胃管，能够进食；胸腔积液逐渐减少，胸闷、憋气症状也明显减轻。3个周期后影像学复查（年8月20日）结果更令人惊喜：胸腔积液消失，患者胸闷、憋气症状也随之消失，生活质量基本恢复正常。
如此理想的疗效让我们医生也为之振奋，患者和家属的兴奋更是溢于言表。恢复了良好的整体状态，患者治疗信心和依从性倍增，后续一直坚持持续、规范治疗。截至目前患者已完成12个周期替雷利珠单抗+贝伐珠单抗治疗，持续疾病稳定（SD）状态，肿瘤控制良好，无进展生存期（PFS）已超过10个月，仍在继续治疗中。且治疗期间总体安全性和耐受性良好，仅在第9周期时出现了1度甲状腺功能减低，予优甲乐对症处理后不影响正常抗肿瘤治疗，未发生其他免疫相关不良反应。
（治疗前后影像学对比：3周期后胸腔积液消失，11周期后仍持续SD）
令人鼓舞的是，替雷利珠单抗的RATIONALE和研究数据后续也已陆续公布，而且都非常亮眼，丝毫不逊于进口同类药物；肺鳞癌一线治疗适应证也已获批，非鳞NSCLC适应证获批在即；RATIONALE研究数据登顶JAMAONCOLOGY杂志；替雷利珠单抗用于NSCLC一线及二线治疗均已被列入最新版中国临床肿瘤学会（CSCO）指南推荐。相信随着用药证据级别的进一步提升、可及性的逐步提高，替雷利珠单抗将为更多肺癌病人创造如此例患者般的奇迹与惊喜。广泛协同增效，“免疫+”平台托起肿瘤治疗春色满园免疫治疗已成肿瘤治疗大势所趋，近几年为肿瘤学带来的迅猛发展速度也是前所未有。过去免疫治疗药物都是从国外走到国内；现在，替雷利珠单抗率先实现了从国内走向国际的突破。免疫治疗的主流地位确立如此迅速的原因，一是其独到作用机制为患者带来的长生存获益，部分肺癌患者已经实现了5年的长生存，这是非常理想的。二是免疫治疗相较于化疗、靶向治疗，副作用总体更小，随着应用经验的丰富，免疫相关不良反应基本都能得到很好的控制。三是除了其自身突出的疗效和安全性优势以外，免疫治疗药物还与多种手段具有协同增效作用，包括化疗、抗血管生成治疗、放疗等，这也一定程度上提升了这些药物和手段的治疗价值，促进其共同发展。
第四，国产药物迎来了蓬勃发展的大好时期。以替雷利珠单抗为例，我们团队基本一路参与和见证了它的成长、参加过多项临床研究，深有体会，在国家*策支持下，上市速度较过去明显缩短，效果也非常好，价格优势明显，打破了既往只能依赖进口药物的局面。尤其是今年3月1日起新医保*策的落地，免疫治疗药物价格比过去更是大幅降低，更多的肿瘤患者能够用得起。替雷利珠单抗的发展前景我们非常看好，也期待其能够继续勇往直前、取得更大突破，包括小细胞肺癌领域研究数据的出炉、与其他免疫疗法的组合探索等等。“星光不问赶路人”：带病人走过“至暗时刻”，抵达奇迹回看这例患者的治疗历程，从年3月确诊晚期肺腺癌至今，总生存期（OS）已超过5年；年6月来我们科就诊时已几乎濒于绝望，经免疫治疗+抗血管生成治疗1周期拔除胃管、3周期胸腔积液消失、SD状态已持续超过10个月。我们医生也忍不住要叹一句“神奇”！
总结起来，这离不开患者和家属的积极配合、治疗团队的科学决策，当然，更重要的是免疫治疗的“神奇”力量。作为医生，我们希望创造和见证更多这类“奇迹”，帮助更多的肿瘤患者迎来生命的惊喜！
来源：中国医学论坛报今日肿瘤
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