胃肠道肿瘤MDT病例精选
多学科治疗模式（MDT）是实现胃肠道肿瘤规范化治疗的主要途径。例例精彩——胃肠道肿瘤MDT病例征集活动的目的主要是通过分享真实病例，展示肿瘤规范化治疗的成功经验。今天和您分医院肝胆胰肿瘤外科提供的1例广泛直肠癌肝转移成功转化治疗的病例。
如果您对这个病例有任何疑问或者想要与作者交流，欢迎您给我们留言。精彩留言，将会在后期病例精选荟萃活动中刊登。
病例提供者：尹涛教授、孙*伟医生
单位：医院肝胆胰肿瘤外科
病例难点：患者为同时肝转移的直肠癌，因肠梗阻行直肠癌切除术，肝内病灶为初始不可切除。肝内肿瘤数量较多（21处），肝内分布广泛（全肝广泛转移，包括尾状叶），且侵犯肝内重要血管（肝内一处肿瘤同时侵犯肝中及肝右静脉，残肝血流不能保留）。不能保证R0切除及手术治疗的安全性及可行性。
病例亮点：第一，采用多种转化治疗手段，提高转化治疗的成功率。第二，一旦技术有可行性，保证手术治疗及时性，同时术中联合微波消融毁损肝内较深小肿瘤（肿瘤直径小于2cm）。手术难度较大，手术切除肿瘤数量较多，肿瘤侵犯肝中静脉，但患者可见肝左静脉一处分支可以代偿回流原肝中静脉回流区，切除肿瘤时，与肝中静脉根部离断，与肿瘤一并切除。第三，针对高复发风险的结肠癌肝转移患者，肝转移切除术后获得临床缓解，术后利用全身化疗联合HAI化学治疗，争取达到临床持续缓解状态。
病例介绍一般情况患者，女，49岁。既往年12月因肾萎缩行右肾切除术。癫痫病史10余年，发作模式为癫痫大发作，发作频率1次/2月，年2月及4月各发作一次。主诉结核、肝炎病史。患者年4月24医院诊断为直肠癌肝转移，不全性肠梗阻，给予禁食等保守治疗。年4月28日于全麻下行腹腔镜下直肠癌根治术。
术后病理：距切缘2cm可见4.5*2cm隆起型肿块，环肠壁近一周生长，（直肠）腺癌（中-低分化）侵及全层，见血管侵犯，送检（吻合口上/下缘）均未见癌组织，（肠周淋巴结6/8枚）见癌结节，并见癌结节1枚。
主诉直肠癌肝转移，肠梗阻直肠癌切除术后3周入院。
入院评估身高=cm，体重=50kg，体表面积=1.46，体力评分=0分，营养评分=1分，疼痛评分=1分。
体格检查：实验室检查：血、尿、便常规，生化，凝血功能未见明显异常，5月16日CEA.6ng/ml，CA.51u/ml
影像学检查及评估：年5月17日头颅MRI：两侧额叶散在缺血灶。盆腔MRI：“直肠癌”术后改变，盆腔少量积液，两侧腹股沟区多发小淋巴结肿。肝胆增强CT：肝内多发转移瘤，右肾切除术后改变，慢性胆囊炎。肺部平扫：双肺未见明显异常。
其他检查及评估：KRASNRASBRAF未检测到突变
图1.术前影像学检查
诊断直肠癌肝转移
直肠癌切除术后（pT4aN2aM1bIVA期）
右肾切除术后
癫痫大发作史
病情评估及第一阶段治疗方案：病情评估：患者为同时性直肠癌肝转移，因肠梗阻行直肠癌切除术，现患者仅为肝内转移直肠癌患者，肝内病灶为初始不可切除。因为患者肝中静脉及肝右静脉受侵犯，残肝血供不能保留；其次，肝内肿瘤数量，分布广泛及体积太多，残余肝体积不够，没有外科切除的可行性。
治疗方案：转化治疗（全身化疗联合肝内灌注+西妥昔单抗靶向治疗）
治疗经过：①年5月23日局麻下行经皮超选择肝动脉造影及肝动脉置泵术；②5月31日、6月21日及7月19日开始三周期FOLFOX6方案肝动脉联合全身灌注化学治疗（奥沙利铂mg静滴d1，亚叶酸钙mg静滴d1,5-氟尿嘧啶mg静脉推注d1,5-氟尿嘧啶2g持续静注（civ）46小时，同时1.6g肝动脉持续灌注46小时）；③化疗期间6月24日及7月24日分别开始行西妥昔单抗（mg静脉静滴d1）。患者8月8日再次病情评估（肺部、肝胆、盆腔影像学检查）
客观疗效：部分缓解(RECIST疗效评价标准，5月17日及8月8日具体影像学对比见下图，绿色标记1、2、3、4为影像学缓解（术前影像学及术中B超均不能显示）
肿瘤标记物变化（图2）
不良反应
II度(化疗及靶向治疗期间，谷丙转氨酶96U/L,对症支持治疗后好转)-抗癌药物急性及亚急性*性反应分度标准（WHO）。
疗效总结：患者病情部分缓解，体力等评分正常，肝内病灶为可切除病灶，准备一期肝肿瘤切除联合肝内肿瘤消融肝内病灶。
第二阶段治疗疗效评价，补充检查结果后续第三阶段治疗方案5月17日和8月8日影像学对比（图3、图4、图5）
图3.5月17日CT和8月8日MRI对比。图中红色标记为肿瘤切除术，绿色标记为影像学缓解。
图4.5月17日CT和8月8日MRI对比。图中红色标记为肿瘤切除术，绿色标记为影像学缓解，蓝色标记为消融治疗。
图5.5月17日CT和8月8日MRI对比。图中红色标记为肿瘤切除术，绿色标记为影像学缓解。
年8月16日全麻行复发肝癌切除术+肝内肿瘤微波消融术+胆囊切除术+肠粘连松解术。切除肝组织10块（共12处肿瘤），消融5处肿瘤。
肝左外叶3处肿瘤（红色标记肝左外1、肝左外2、肝左外3分别行肿瘤切除术）；肝4A段及8段可见2处肿瘤，包绕肝中静脉，（红色标记1、2一起整块切除）；左侧尾状叶可见1处（红色标记尾状叶切除），肝右后叶9处肿瘤（红色标记3-8分别行肿瘤切除术）（6与8号肿瘤一并切除）。
蓝色标记肝右后叶1、肝右后叶2、肝右后叶3分别行微波消融治疗），肝左内叶可见2处肿瘤（蓝色标记肝左内叶1、肝左内叶2分别行微波消融治疗）术后给予输红细胞4U血浆ml。蓝色标记肿瘤为微波消融毁损病灶，病灶大小均小于2cm；红色标记为手术切除病灶：绿色标记肿瘤为影像学缓解，术中B超均不能显示。
术后病理：大小不等肝组织10枚，（肝）腺癌伴大片坏死及钙化，结合病史符合转移性直肠癌伴化疗后重度反应，慢性胆囊炎。
第三阶段治疗疗效评价，补充检查结果后续第三阶段治疗方案病情评估：年9月17日复查CEA4.3ng/mlCA.21u/ml，上腹部MRI：肝内病灶考虑术后改变，未见明显活性病灶，右侧胸腔积液。
肺部平扫CT及盆腔彩超未见异常改变，具体如下图：
客观疗效：肝内病灶达到临床缓解，体力等评分正常治疗方案：9月19日开始以FOLFOX6方案肝动脉联合全身灌注化学治疗开始术后辅助治疗（具体方案同前）。
病例回顾及点评病例诊治特点：1.患者转化治疗手段多样化，成功将初始不可切除病灶转化成可切除病灶；2.手术切除难度大。①：肝内病灶广泛，术前精准评估肝内病灶数量位置及切除计划，完整切除肝内病灶，②：同时术前评估残肝回流代偿情况，切除侵犯肝中静脉的肿瘤，保证了肝部分IV段及V段回流，③：联合微创治疗，毁损肝内较深的小病灶，既保证疗效，又减少肝实质的损失。
病例诊治几点疑问：针对广泛性转移性结直肠癌患者，以细胞减灭为治疗目的的临床适合患者，给予化疗+靶向治疗获得可切除机会的患者，常常手术切除时面临两个问题：（1）患者术前常常为临床风险评分（CRS评分）较高，术后复发机率较大，术后是否继续化疗联合靶向治疗进行辅助治疗？（2）患者表现为明显的肿瘤退缩，肿瘤退缩分级（TRG）可，术前的转化治疗中出现了4处影像学完全缓解的病灶，术前及术中B超均不能显示，但是影像学缓解不等于病理学缓解，未达到临床持续缓解转态，如何处理这几处原有病灶？术后辅助治疗有无必要联合其他治疗方式？
专家介绍
尹涛，医院肝胆胰外科主任，主任医师。肝癌首席专家、肝癌规范化诊疗指导小组组长。现担任《肿瘤防治研究》及《中国普通外科杂志》编委。
主要学术团体任职：
湖北省抗癌协会常务理事中国抗癌协会肝癌专业委员会常委中国抗癌协会胆道肿瘤专业委员会常委中国抗癌协会胰腺癌专业委员会委员中国抗癌协会肿瘤微创专业委员会委员湖北省抗癌协会肝癌专业委员会副主任委员国际肝胆胰外科协会中国分会转移性肝癌专业委员会常委国际肝胆胰外科协会中国分会微创专业委员会常委湖北省中医学会中西结合肿瘤专业委员会副主任委员
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