住院高烧39.5°C，邀请您会诊啦！——中药退烧系列案之二十八
梁某某某科1床女32岁住院号：初诊：3月16日九点半左右
患者于-12-28至-02-02日期间因“突发四肢乏力伴四肢及腹部麻木1天”医院住院治疗，诊断为急性脊髓炎，予激素冲击等治疗，经治疗患者下肢乏力较前明显改善，可缓慢行走，上肢仍乏力明显。-02-02至今在我院住院治疗，诊断：1、脊髓炎；2、电解质紊乱：低钾血症；3、高脂血症。患者14日受凉后发热，11:00体温38.5°C，午后微汗出体温逐渐下降，17:00体温正常。15日早再次发热，09:00高热达39.2°C，值班医生予复方氨林巴比妥注射液退热等对症处理，午后体温逐渐下降，20:00体温正常。16日凌晨01:50时再次发热，最高达体温39.5℃，恶寒，无寒颤，无气促，无咳嗽咯痰，肺部无啰音，值班医生予复方氨林巴比妥注射液退热等处理，07:00复测体温39.0℃。早09:00请国医堂吴灿会诊，协助中药汤剂治疗。
刻下症见：患者发热3天，今早39.5℃，现38.8℃，身热，微微汗出，恶寒，头痛，颈项疼痛，口干口苦明显，口渴，喜温饮，胃脘不适，干呕恶心，大便正常，尿频明显，夜尿7-10次，无尿热痛，无咽痛，无鼻塞，无咳嗽，双手热烫感，满月脸，无眼睑浮肿，舌淡白厚腻，脉略数。1月10日行经至今仍未行。
辅助检查：（14/3）血常规WBC:13.16*10^9/L,淋巴细胞比率:18.9%,嗜中性粒细胞比率:69.0%.超敏C反应蛋白（Hs-CRP）:3.44mg/dl。(16/3)复查血常WBC:10.86*10^9/L,淋巴细胞比率:18.9%,单核细胞比率:13.3%,嗜中性粒细胞比率:67.7%,降钙素原:0.1ng/ml；超敏C反应蛋白（Hs-CRP）:3.67mg/dl；16日16:30胸部CT回报：1、右肺中叶内侧段、双肺下叶渗出性病变，考虑炎症可能性大，右侧胸腔少量积液，建议治疗后复查。2、双肺间质性改变，双肺透亮度不均匀，请结合临床。3、心影稍大。4、所见肝脾增大，肝实质密度减低，脂肪肝或肝损害？请结合临床。
目前西医治疗：予甲泼尼龙片（12mgqd）抗炎、泮托拉唑肠溶胶囊护胃、牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取片营养神经、碳酸钙D3片补钙、瑞巴派特片改善胃黏膜、阿托伐他汀钙片降脂调斑块等治疗，加予头孢孟多酯粉针抗感染、利巴韦林注射液抗病*治疗。
辨证：三阳合病夹饮
处方：小柴胡汤合五苓散加生石膏
用药：（北京康仁堂颗粒剂）
北柴胡40g*芩10g法半夏30g*参15g
炙甘草6g生姜18g大枣15g桂枝10g
茯苓15g猪苓10g泽泻18g苍术10g
生石膏60g
配两剂，开水冲服，每次1/2剂，间隔2小时一次，汗出热退则停药观察。
西医处理：16日17:00请专科会诊后，考虑肺部感染。建议停用利巴韦林，加予左氧氟沙星0.5静滴qd加强抗感染。
17日早二诊：16日14:43时体温39.0℃，值班医师再次予复方氨林巴比妥注射液肌注退热等处理，下午汗出热退，夜间体温正常。今早05:00开始发热，09:00最高39.0°C。刻下症见（电话问诊）：现精神好转，发热38.6°C，无汗恶风，稍头痛，口苦已，口干口酸，口淡乏味纳差，骨节酸痛明显缓解，双肩酸，双上肢麻木感稍加重，手热烫减轻，今早大便干结，便血色鲜红，昨晚睡眠佳，夜尿1次，尿频明显缓解，舌脉未诊。
辨证：少阳阳明合病
处方：（北京康仁堂颗粒剂）
柴胡24g*芩10g法半夏15g人参15g
炙甘草6g生姜15g大枣15g白术45g
青蒿15g生石膏90g
配两剂，开水冲服，每次1/2剂，每间隔2小时服药一次，汗出热退则减量服。
（3月18日舌苔）
回访：18日早九点最高37.5°C，而后逐渐下降，原方再进一剂，体温恢复正常。20日行经，量少。回访至今（4月4日）未再发热。
患者罹患精髓炎，在我院住院康复治疗，住院期间高烧，并出现上肢麻木加重，担心脊髓炎病情加重复发，医院治疗，经配合中药治疗后，体温恢复正常，全身不适症状得到缓解，中西医结合，使病情迅速得到控制，避免患者转院治疗之劳苦。
（3月20日舌苔）
心得：辨六经：患者恶寒发热，微汗出，头痛，颈项疼痛，此乃太阳表证无疑；口苦，干呕恶心，胃脘不适，纳差，而且无下寒表现，即少阳病；口干渴，喜饮，乃反复解表发汗伤津，阳明内热表现。但是，为何喜温饮呢？结合尿频明显，夜尿多，说明太阴里虚，水饮内停，津液失运，故而！因此，六经辨证为太阳少阳阳明太阴合病。辨方证：本案虽然有表证，但是三阳合病不可单纯发汗，根据99条：“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之”，三阳合病治从少阳，故予小柴胡；口干渴，尿频，夜尿多，根据71、72、73条，考虑发热汗出而渴，小便不利，予五苓散，加石膏清阳明里热。
二诊虽然仍有发热，但体温峰值下降，关键是患者服药后汗出,口干/尿频/胃脘不适等感觉明显改善，精神状态好转，考虑太阳表邪及太阴里虚水饮得到缓解，出现大便干结，痔疮出血色鲜红，乃阳明里热表现，故六经辨证为少阳阳明合病，处方予小柴胡汤加青蒿和解少阳，加大量生石膏清阳明内热，加大生白术健脾生津通便。
探讨：
1、关于颈项强痛《伤寒论》中关于“颈项背”强痛不适的条文，除了最常见的桂枝加葛根汤、葛根汤方证，还必须注意第28条“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者”桂枝去桂加茯苓白术汤方证和第99条“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者”小柴胡汤方证。四个方证的鉴别：桂枝加葛根汤和葛根汤均属太阳病，但前者“反汗出恶风”，后者“无汗恶风”为主要鉴别点；桂枝去桂加苓术汤属于太阳太阴合病，表里同治之方；99条小柴胡汤乃“三阳合病治从少阳”之经典条文。因此，对于任何症状，不可简单地方“症”对应，必须先辨六经继辨方证，辨六经是指南针，结合条文即可以精准定位，以求方证对应。
2、关于外邪内饮我认为首诊把握住“外邪内饮”是治疗的关键，不可单纯解表，必须表里同治，仲景书中多次强调，如桂枝去桂加苓术汤、五苓散、苓桂术甘汤、真武汤等方证，胡老对此深有体会，可以参阅《百年百名名老中医胡希恕》。本案为何不合用桂枝去桂加苓术汤？因为桂枝去桂加苓术汤属太阳太阴合病，本案患者除发热、小便不利外，出现口干渴明显之五苓散方证。
3、可不可桂枝加葛根汤或葛根汤？虽然胡老书中曾提到葛根汤治疗脊髓炎有效，但经方治病不可套方，必须先辨六经继辨方证。因为本案外邪内饮，必须解表化饮同治，即使葛根汤加上苓术，也没有五苓散更对证，而且根据99条小柴胡汤可以解决“颈项强”的问题，小柴胡汤合五苓散也是临床最常用的合方，必须足够重视！
4、关于药量的问题这是非常复杂的问题，本案15日中午至16日早，12小时内服药两剂，柴胡颗粒达80克，法半夏60克，用量不小。到底该不该用这么大量？小量效果如何？这些问题涉及到中药的量效关系，是相当复杂的学问，需要在临床中不断体会。个人认为剂量根据病情而定，病情重、急时，在辨证准确的基础上，必须足量服，病情控制后减量。
5、关于物理降温16日中午冰敷，主管医生发现后，撤掉冰敷后，逐渐汗出明显，体温逐渐恢复正常，全身不适症状亦得到缓解。西医对高烧患者，主张采用冰枕、酒精抹浴等处理，值得商榷。因为《伤寒论》条已有明确记载“病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫，不得去，弥更益烦......”。
6、关于青蒿二诊考虑邪传少阳为主，加青蒿意在加强小柴胡汤和解少阳之功。
以上观点，欢迎大家批评指正！本案自前天发布后，收到全国各地经方老师的指点，在此深表感谢！
口天火山专注中医—深研经方