小细胞肺癌的治疗在过去十几年的发展历程中很受局限，大多数患者一旦确诊，约70%已发展为广泛期，治疗上唯有以全身化疗为主。小细胞肺癌广泛期涉及远处转移，初诊就发现有脑转移、肝转移的不在少数，一旦出现转移后，患者生存期更短（尤以肝转移为甚）。有些患者对药物使用不同程度受限（源于肝酶关系）。对于一诊为小细胞肺癌广泛期的患者，无论患者亦或是医生，都会感到失望，因为这些患者没有办法从手术中获益。因此，小细胞肺癌往往在诊断之初就足以使医患双方陷入困境。对于这部分患者，如果年龄尚算年轻，身体基本状况尚算良好，我们仍坚持要进行化疗，以观后效。
小细胞肺癌往往在诊断之初就足以使医患双方陷入困境……他的OS仅约11个月，对这种病例医生常常感到十分无奈
小细胞肺癌在广泛期尽管ORR颇高，用一线EC或EP方案可获取较好的缓解率，甚至有的可达到CR、PR，但这种效果十分短暂。如：用依托泊苷+卡铂治疗，患者3周以后（20天左右）复查，发现病灶有大范围缩小，此时患者及其家属会「欢呼雀跃，对医生千感万谢」，实际上，医生心里很「悲凉」。因为大家非常清楚它太容易复发。有些患者不到3个月病情就复发，一旦复发二线治疗效果极差。
对于这些患者，在治疗药物上可选择的按照指南上推荐有拓扑替康，它放在二线治疗ORR实际上只有百分之二十左右。但由于它能够改善患者生活质量，相对于喉返神经受累的声音沙哑，以及吞咽困难，均有一定作用，因此FDA才批准它用于二线治疗。
由于拓扑替康不可及，我们临床上基本用伊立替康。伊立替康具有「顽固腹泻」的副作用，应当查基因型，查明患者是否属于容易出现腹泻的类型。其他的二线方案，如：紫杉醇；目前的新剂型白蛋白结合型紫杉醇；氨柔比星，这些都是可选方案。但这些方案治疗ORR占比也只有百分之二三十左右。
以上就是小细胞肺癌在广泛期治疗上面临的一种困境。一旦一线复发之后，二线治疗的这几个药效果都并不好，总体OS超不过1年。
临床中我们遇到的病例，对于那些缓解率特别好的，治疗6个周期后病灶已经回缩得很小的，对一些很年轻的患者、全身没有远处转移灶，或者有远处转移灶但控制得不错的，这时就需要做局部巩固治疗，如胸部放疗。先分享几个病例：
病例1
该患者系黑龙江籍一位38岁男性患者，患者为「现代农民」身份，是家中主要劳动力。患者原本身体非常结实，因腹痛就医。考虑到患者平时喜欢喝酒、吃烤肉串，胰酶检测结果偏高，医院判断其有胰腺炎的可能性，遂按照胰腺炎，用奥曲肽和PPI等抑酸药治疗。效果不好，胰酶下降不明显。在当地进一步做腹部CT扫描，发现膈肌顶部位置有一部分胸腔有占位，遂做胸部CT，发现中央型肺癌。
患者于年1月来到北京，进入我院治疗。首先用气管镜活检，结合其已有胰腺转移，且有多发骨转移，诊断为广泛期小细胞肺癌。用EC方案进行化疗。化疗时患者的胰酶、血淀粉酶、尿淀粉酶均偏高，但一般状况良好，考虑三项指标偏高为胰腺转移造成，化疗后胰酶恢复正常。治疗1个周期后原发病灶明显缩小，6个周期后患者副反应不重。
由于患者体质较壮实，加之我们加用过止吐药，按照化药的恶心、呕吐指南原则处理，整个化疗过程非常顺利。复查胰腺时做了全身PET-CT，胰腺没有高摄取，说明胰腺病灶缓解得非常好，几乎没有残留，只在胸部残留一点病灶，遂进行胸部巩固放疗。
放疗做完接近3个月的时间，患者称腹部疼痛。直接查B超，发现胰腺肿瘤标志物又超高。打个比方：患者第一次入院时ProGRP＞，出院时（6个化疗完成）全部恢复正常，符合前面所讲的「小细胞肺癌对EC、EP方案特别敏感，有些甚至能够达到CR、PR」。该患者在前期出院时已达到PR，后续又进行积极治疗。但一线化疗完成之后他又复发了，他这种情况就属于「难治性小细胞肺癌」。这样的病例对于医生而言感到非常无奈。
往往这种再次复发的患者，就像身体打开了「多米诺骨牌」的开关，进展相当迅速，包括全身疼痛感、腹水、颈部淋巴结转移……PS评分3分，后期只能卧床，生命力急剧下降。由于患者年轻，我们给他进行了二线化疗，用紫杉醇。因为患者前期治疗花费巨大，家中失去主要劳动力，经济十分困难，患者及其家属只能选择紫杉醇这种比较便宜的方案。打伊立替康无效，换紫杉醇似乎有效，但1个疗程后照样进展，肿瘤标志物明确。最后，患者只能选择回家，在医院进行「对症支持治疗」。患者整个OS仅约11个月。患者于年11月回家，未能挺过12月。
这样的病例不仅对患者家属打击大，对医生的打击同样大。医生的无奈可能更早，因为医生更清楚地知道广泛期小细胞肺癌的预后较差。
她的上腔静脉压迫综合征非常厉害，脸肿、头胀，只能在脚上输液……一旦出现有症状脑转移生存期非常短
病例2
该患者是一名50岁女性，诊断广泛期小细胞肺癌。她的上腔静脉压迫综合征非常厉害，脸肿、头胀，化疗之后，上腔静脉被包得死死的，只能在脚上输液。化疗几次之后效果很好，颈部淋巴结目测就能看见在明显缩小。复查CT，纵膈淋巴结也明显缩小。由于这种患者的病灶存在对大血管的压迫，她容易长血栓，因此治疗上还要用小剂量低分子肝素抗凝。患者前期治疗效果非常好，行动无异于正常健康人，甚至还能帮忙照顾自己女儿。化疗6个周期之后，几乎胸部病灶已经观察不到。考虑其尚算年轻，进行全面复查后，我们建议她做「预防性脑照射」。
局限期小细胞肺癌患者做预防性脑照射是非常推荐的，但对于广泛期小细胞肺癌患者而言，假如胸部病灶缓解得非常好，全身远处无转移，医生也会建议患者做脑照射。
这名患者平日喜爱斗地主、打麻将等娱乐活动，称自己在网上查过信息说「做了脑照射人会变傻」，坚持不做脑照射。后来我们只能通过