肺栓塞是一种因为内和/或外源性栓子进入肺动脉或者其分支而引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。因血栓而引起的肺栓塞称为肺血栓栓塞征，是肺栓塞的主要类型。急性肺栓塞是国内常见病，起病急、进展快、临床表现多样，容易漏诊和误诊，致死率极高。经临床症状判断和辅助检查，一旦确诊或者疑诊，应该积极地进行诊断和治疗，减少其死亡率。
临床症状及评估
肺栓塞的临床表现具有多样性，常见的症状有胸痛、呼吸困难、气促、咳嗽和咯血，甚至昏厥等。患者可能出现“三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛和咯血。
在辅助检查前，临床医生可以根据Wells评分系统评估肺栓塞的可能性，要点如下：
（1）没有其他疾病可以解释患者的临床症状（3.0分）。
（2）有深静脉血栓或肺栓塞病史（1.5分）。
（3）有深静脉血栓的临床症状（3.0分）。
（4）心率＞次/min（1.5分）。
（5）最近4周内有手术或者制动（1.5分）。
（6）咯血（1.0分）。
（7）癌症（1.0分）。
结果如下：高可能性肺栓塞（＞6.0分）、中等可能性肺栓塞（2.0～6.0分）、低可能性肺栓塞（＜2.0分），目前该评分标准在欧洲已经得到普遍验证。
辅助检查
1.心电图
心电图检查最主要的价值在于能够排除主动脉夹层、心肌梗死和心包填塞等疾病。大面积肺栓塞在心电图上可以表现为右侧心肌劳损，例如QRS电轴右偏，V1～V3导联T波倒置V1导联呈Qr型，SⅠ、QⅢ、TⅢ模式，肺型P波等，但是这些表现均缺乏特异性。
2.胸部X线片
胸部X线片能够排除与肺栓塞临床表现相似的疾病，例如左侧心衰、气胸和大量的胸腔积液等。肺栓塞患者可以表现为肺容积减小、一侧膈肌抬高等，但是同样缺乏特异性。
3.D-二聚体
对临床评估低或者中等可能性的患者，D-二聚体可以作为首选的检测方法，若为阴性则无需进一步检查。
4.超声
急性肺栓塞的间接征象包括：右侧心室扩大、肺动脉压增高、室间隔左移和右侧心室局部运动幅度减小等，以上表现的特异性均不高。McConnell征（心尖部相比右侧心室游离壁运动减弱）和膈膜移位可以作为肺栓塞的标志性超声表现。若在右侧心房或者心室发现血栓，同时患者有肺栓塞的症状，可以诊断为肺栓塞。
5.肺通气/灌注显像
肺通气/灌注显像的常见结果包括：肺通气和灌注显像均正常，可以排除肺栓塞；病变部位肺通气显像异常，灌注正常或者无灌注，提示为肺实质性病变，不能诊断为肺栓塞；肺灌注缺损而通气良好，高度提示肺栓塞。这种检查方法无创，辐射量小，是临床检测肺栓塞的重要手段，同时也是造影剂过敏和肾功能不全等人群的重要备选方法。
6.CT
肺栓塞的直接表现包括：
（1）完全性充盈缺损，阻塞远端血管，完全不显影。
（2）中心性充盈缺损，因为栓子周围被对比剂环绕，可以形成“轨道征”或者“靶征”。
（3）偏心性充盈缺损，充盈缺损偏于管腔一侧，形态常不规则。
（4）附壁血栓，即充盈缺损附于血管壁，边缘可见造影剂通过，血管壁可不规则增厚，管腔狭窄。
肺栓塞的间接表现包括：马赛克征，中央肺动脉扩张，肺野楔形密度增高影，右侧心功能不全，支气管动脉扩张等。
7.磁共振
随着设备性能的增加，磁共振能够显示肺灌注和右侧心脏活动的情况。有报道显示MRI肺血管造影特异度为92%～%，敏感度为71%～%，由于MRI检测时间长、患者监护困难和成本高等因素，目前尚未广泛应用于临床肺栓塞的诊断。
8.肺动脉造影
血管造影是有创检查，存在致死的风险，但是肺动脉造影仍然是肺栓塞诊断的金标准。对高度怀疑肺栓塞的患者和一些疑难、无创检查不能确诊的患者，或者需要介入治疗的患者，肺动脉造影仍然不失为一种好的检查方法。
来源：
王茂华，金星.肺栓塞诊断和介入手术治疗进展[J].血管与腔内血管外科杂志，，2（5）：-.
《血管与腔内血管外科杂志》
.09.12
《血管与腔内血管外科杂志》
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