医脉通导读
经典胸部影像特征
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裸区征（bareareaSign）指仰卧位CT扫描肺底时，胸腔积液可以扩展至肝、脾后方或后深沟内，而腹水聚于肝、脾的侧面，但不能进入其后方的裸区的现象。
CT表现
图1裸区征：腹水（三角形所示部位）位于肝脏前外侧缘，脾脏前内外侧缘，将肝、脾向后推挤，且腹水未及脊柱旁；腹水与肝、脾交界面清楚
图2右膈后内侧少量胸腔积液，胸腔积液到达脊柱旁
病理机制
游离性胸腔积液多聚集在胸膜腔最低部位，仰卧位CT扫描时多集中在肺底的后内侧与下方，位与横肋窦部位的肺下积液正好占据横膈的内侧部分（膈肌的后方），膈角可向外侧移位。
膈通常呈一薄的软组织密度影，由外侧的肺与向心侧的腹腔内脂肪所勾画。在图3胸腔积液和腹水对于膈的关系线条图所示，黑线代表右侧膈及其向内延伸的膈角。胸腔积液位于横膈的后方并向内延伸至脊柱旁。大量胸腔积液可使膈角向前外移位。腹水位于横膈前方，不向内扩展。腹水由腹膜反折所局限；于右侧，右冠状韧带限制腹水向后内方移动到肝的裸区（无腹膜覆盖）。故肝右叶后方与膈肌之间多无液体存在，此为裸区征。在左侧，脾肾韧带也能阻止腹水向后方移动进入脾的裸区。后者仅为2?3cm大小，明显小于右侧。
图3胸腔积液和腹水与横膈关系
临床意义
裸区征有助于胸腔积液与腹水的鉴别：需根据积聚的液体与膈肌之间的关系对它们作出鉴别。在CT图像上，胸腔积液位于膈的外围，膈角的后方，它向内延伸到脊柱旁。而腹腔内积液则位于膈的内面侧，膈角的前方，并不能向内延伸至脊柱旁。在越是向足侧的扫描图像上，胸腔积液量渐少，而腹水量则渐增多。腹水聚于肝、脾的侧面，但不能进入其后方的裸区，而胸腔积液可以扩展至脾脏后方或后深沟内。
此外，还有些征象有助于胸腹水的鉴别。
①横膈征（thediaphragmsign）:通过胸腔积液和腹水与横膈关系不同的分布情况来鉴别（图4）。胸、肺和胸膜位于一侧横膈凸面的附近和外围，而腹水及腹腔脏器则位于一侧横膈凹面的附近和中央。当腹水或胸腔积液存在时，膈有时显示为线样弧形影，该线状影前内侧液体为腹水，后外侧液体为胸腔积液。
图4胸腔积液位于线样弧形影凸面和外围腹水位于线样弧形影凹面和内侧
②界面征（theinferfucesign）:液体和肝、脾之间的界线。腹水患者此界线清晰，而胸腔积液此界线模糊（图5）。可以推断，后者是由于液体和肝、脾之间插入了横膈所致。
图5胸腔积液与肝脏间因有膈肌，故边界模糊
③膈角移位征（thedisplacedcrussugn）:横膈角被胸腔积液推移向前，这是由于横膈角和脊柱之间被液体插入所致。腹水不会产生这种移位。以上三种征象合并裸区征统称为胸腔、腹腔积液四联征。见图7。
图6右侧胸腔积液：积液位于膈肌的后外侧，将右膈角向外上推挤，积液与肝右叶后外侧缘分界不清
图7示肺癌肝转移患者CT平扫横断面：①右侧可见胸腔积液，与肺界面毛糙，与肝脏分界不清，左侧胸腔未见积液；②肝周积液，肝左叶与肝右叶腹水相互连通，与肝脏界面清晰，肝裸区未见积液
鉴别诊断
（1）包裹性胸腔积液尤其为胸壁旁包裹性胸腔积液，多位于胸腔的后壁和侧壁。表现为均一的半圆形或椭圆形液性密度影，因内部张力较高，常明显以胸壁为基底，向内突入肺内，形成明显边缘。胸片上形成底部附于胸壁内侧的“D”形，内缘光滑，切线位上其上、下端与胸壁间形成钝角，但正位投影时可呈圆形，且边缘模糊。CT可清楚显示积液形态及邻近胸膜增厚、粘连情况。这些都可以与腹水相鉴别。
（2）肺底积液是液体积聚在肺底和横膈之间的胸膜腔内，因此在正位X线胸片上很像一个抬高的横膈，称之为“假横膈征”。是胸膜炎的一种特殊线类型。“假横膈征”及“膈下血管征”消失是肺底积液最主要的X线征象。在正位胸片中，正常人肺血管阴影应延伸至膈下，膈肌下方可隐约见到肺纹理，称为“膈下血管征”；在肺底积液时，在膈顶附近下方的肺纹理突然中断不能下达，“膈下血管征”消失，假横膈的上缘表示积液的上缘，也表示下叶肺血管向下延伸的界限。此外，患者心缘的下端被淹，心缘变短，心膈角变钝，称为“心淹征”，这也是诊断肺底积液可靠X线征象之一。
（3）胸膜肿瘤X线表现肿块呈扁平形或球形软组织密度影，肿瘤与邻近胸膜夹角为钝角或锐角，表面光滑或凹凸不平，钙化少见。从叶间胸膜发生的可呈梭形。CT表现胸膜转移和原发肿瘤在CT上均表现为：胸膜表面不规则结节状病灶；胸膜上呈凸透镜样肿块阴影，边界与胸壁成钝角以及胸膜腔积液。大的胸膜肿块病变能引起肺不张，支气管和大血管的移位，侵犯肺实质及胸壁结构。另外还可引起纵隔淋巴结增大或肺内转移等。
（4）膈肌反转常由大量胸腔积液引起，为较少见的病变，表现为上凸的膈顶反向下凹。左侧者，胸片可以依据大量胸腔积液及胃泡位置下移而提示诊断。CT见胸腔积液则位于其中央而不在横膈的外围，并可通过其邻近组织断面的影像加以区别，也可依据膈周边大小在连续层面上的变化而诊断，即膈影由正常时的顶部小变为顶部层面膈影大。
（5）心包积液心包积液，胸片典型者心影呈“烧瓶”状。CT扫描较容易发现心包积液，少至50mL的液体就可检出。CT上，少量的心包积液位于左心室与右心房之后外侧，较大量积液形成包围心脏的带状水样密度影。可与胸腹水相鉴别。
参考
1.李羲,张劭夫主编.胸部X线征：影像表现与临床意义[M].工业出版社.
2.王云华.现代呼吸系统疾病影像诊断与介入反射学[M].北京：人民*医出版社.
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