编者按：年5月14日，医院牵头，广东医院，医院，医院及西南医院医院共同参与的五院联合线上会诊活动在各自的沃森会诊中心召开，多位重量级临床诊疗专家围绕多个消化道肿瘤疑难病例进行MDT远程会诊。今天我们为大家分享一例来自广东医院的肺腺癌伴全身多发转移灶患者的诊疗过程。
这例晚期肺腺癌的病例由来自广东医院的王希成主任分享。
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病情介绍
患者，女性，43岁，无吸烟史。
主诉：确诊左下肺腺癌4年余，言语欠流利11月。
现病史：-11因“反复咳嗽、咳痰3月余”就诊于我院胸外科。
全身PET/CT检查提示：左下肺背段团块高代谢灶，考虑中央型肺癌，伴左下叶阻塞性肺炎、肺不张。左侧胸膜转移，伴左侧少量积液。
脑MRI提示：右侧脑干、左侧额顶叶多发结节，结合病史考虑转移瘤。
医院行细支气管镜检查病理活检：中至低分化腺癌。
基因检测报告示：KRAS基因为野生型，EGFR基因为突变型，19号外显子L-TP缺失突变。
入院诊断
左下肺腺癌伴脑转移cT4NxM1cⅣB期（EGFR19号外显子突变）
治疗经过
一线治疗方案：
-12至-11口服吉非替尼片(0.25qd)。
同期局部治疗：-03-12至-03-20行左肺病灶立体定向放疗，剂量25Gy，定期复查，疗效评估PR
-11胸部CT提示进展（左侧胸腔大量积液，原发病灶明显增大），疗效评估PD，PFS6个月。
二线治疗方案：
-11至-5患者自行口服AZD，-4送检TM基因检测阴性，期间未定期复查。
-5-22因“胸闷症状加重”复查胸部CT:左肺门区肿块（大小约39×39×57mm）及左肺门淋巴结、左下肺阻塞性肺炎或部分肺不张，较前进展。左侧胸腔积液(部分叶间积液)较前增多，疗效评估PD，PFS6个月？
三线治疗方案：
-5至-9行培美曲塞(0.8)+奈达铂(40mgd1-3)方案化疗联合化疗6程，2程、4程、6程化疗后评估为PR。
-10-10至-10-30行培美曲塞单药维持治疗2程。
8程化疗后复查CT提示：左侧胸腔积液明显增多，原发灶稍增大，总疗效评估PD，PFS6个月。
四线治疗方案：
-12至-05患者自行口服吉非替尼靶向治疗。
期间无明显主诉不适，未定期复查。
-5-8外院复查CT提示肝新发病灶，疗效评估PD，PFS6个月？
本次-05-10入院，言语稍欠流畅，未诉其他不适。查体：ECOG1分，NRS0分。神志清，步态平稳，言语欠流畅。全身浅表淋巴结未及肿大。呼吸平顺，左肺呼吸音较右肺呼吸音减低，左下肺叩诊实音，右肺叩诊清音。双肺未及明显啰音及胸膜摩擦音。
辅助检查
-05-11胸腹CT：左肺门区肿块（20*17*30mm）及左肺门淋巴结较前略缩小,原左下肺肺不张基本复张,左侧胸腔包裹性积液较前明显吸收,左肺炎症,建议治疗后复查。新发肝右叶团状结节状病灶（34*46mm）,考虑转移瘤可能性大,需与肝脓肿鉴别。
-05-11头颅MRI:与-06-16头颅MR片平扫比较，新发小脑蚓部小结节（4mm）,考虑转移瘤;左侧大脑额顶叶、右侧小脑半球病灶较前略缩小。右额叶(原转移瘤处)情况同前相仿。
-05-14ECT：左侧第1、2、4-6肋骨及左侧锁骨胸骨端浓聚影，不除外骨转移可能。
新发病情：新发肝、脑病灶，疗效评估PD
目前诊断
左肺腺癌伴脑、肝、骨多发转移,确诊至今OS为53个月。
Wtason提供如下建议
1、可考虑TKI联合抗血管生成治疗；
2、可考虑靶向药物与化疗联用或序贯使用；
3、对转移灶可考虑加用局部治疗提高疾病控制率。
讨论问题
1、由于原发灶病情控制良好，转移灶进展，是否存在肿瘤异质性？可否行肝穿刺活检，明确是否为转移瘤？
2、治疗如何选择，紫杉醇/吉西他滨/多西紫杉醇/诺维本等单药化疗？
3、肝脏转移瘤的局部治疗方案？
4、是否考虑做基因检测，找寻额外突变靶点？
五院MDT会诊
李民英主任
医院
这是一例从EGFR-TKI治疗中获益的病例，有肝脏新发病灶，考虑吉非替尼耐药，既往原发病灶控制良好，可以判定为吉非替尼治疗有效的病例，但治疗期间欠缺颅脑病灶的监测。
关于二次活检，出于基因监测的目的可以进行，但为了明确诊断没有活检的必要。在原发病灶以及脑转移灶进展的情况下，肝脏新发病灶首先考虑为转移癌。治疗上建议全身治疗，如多西他赛、单药化疗,或者考虑入组临床试验、例如目前正在入组的免疫治疗等项目。至于肝脏局部治疗，考虑在全身治疗稳定或好转的基础上联用。
杨忠明主任
西南医院：
对于全身治疗，在化疗的基础上可以联用抗血管生成药物；针对肝脏转移可以考虑采用局部射频消融等方法控制。
曾铭主任
医院：
为明确肿瘤异质性问题，行后续三代TKI药物而进行二次活检是有必要的。肝脏作为单发病灶，治疗上可考虑射频、SBRT等方式。
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（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）版
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