编前语
老年女性无明显诱因咳嗽、胸闷，CT提示双肺弥漫性渗出影，抗感染治疗效果欠佳，临床症状进行性加重，感染性？非感染性？患者寻求多科室会诊，最终一步步解开了所有谜团。在「同症异病」面前，我们可能陷入哪些误区？这例患者诊断的困境在哪？
病史
患者，女性，71岁。
主诉：纳差2周，活动后气促1周，加重1天。
现病史：2周前（-02-12）无明显诱因出现食欲下降，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，无头痛、头晕，无发热、咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛等不适，患者未予重视。
1周后出现活动后气促，仍纳差，伴颜面部浮肿，无其他伴随症状，医院就诊，查血常规：WBC8.99*10^9/L；N78.8%；Hb97g/L；ALB31g/L；AST56IU/L；SCr59ummol/L，尿常规：尿潜血1+尿蛋白1+，给予营养支持治疗症状无缓解，活动耐力较前进行性下降，逐渐出现双下肢水肿。
1天前患者活动后气促较前明显加重，伴咳嗽、咳少量白色粘痰，无端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难，无胸痛、咯血、盗汗、晕厥等不适，为求进一步诊断及治疗来我院急诊科就诊，遂以「持续性蛋白尿」为诊断收入我院肾内科。
既往史
疾病史：-01-31沐浴后出现短暂性吞咽困难、口齿不清，确诊为右额叶皮层及皮层下急性脑梗死，予以金纳多静滴10日，患者症状缓解，现口服阿司匹林及立普妥至今。否认高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等慢性疾病史。
传染病史：否认肝炎、结核等传染病史。
手术外伤史：年因右手骨折行手术治疗。
输血、献血史：否认。
药物过敏史：否认。
个人史
生于原籍，无长期外地居住史，无疫区、疫水接触史。否认有*、有害物接触史。否认烟酒等不良嗜好。
婚育及月经史
已婚已育，现已绝经，既往无月经量增多及痛经史，配偶体健。
家族史
否认家族遗传病史。
体格检查
T：36.9℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：/82mmHg
神志清，精神可，全身皮肤黏膜未见出血点及*染，全身浅表淋巴结未触及肿大，睑结膜无苍白，颈软，颈静脉无充盈及怒张，甲状腺无肿大，双肺呼吸音粗糙，双下肺呼吸音减低，双肺可闻及哮鸣音及湿罗音。心律齐，二尖瓣可闻及收缩期吹风样杂音。腹稍膨隆，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy’s征阴性，肝肾区叩击痛阴性。颜面部及双下肢指陷性水肿，双下肢周径对称，无杵状指。神经系统检查阴性。
辅助检查
.2.24～3.3
入院后的常规检查
血常规+CRP：WBC13.63*10^9/L，N84.3%，L10.9%，RBC3.44*10^12/L，Hbg/L，PLT*10^9/L，CRP16mg/L。
生化：ALT94IU/L，AST49IU/L，ALB31g/L，BUN6.8mmol/L，SCr60umol/L，Nammol/L，K3.93mmol/L，CLmmol/L，LDHIU/L，CK-MB3.7ng/ml，CnTI0.11ng/ml，BNPpg/ml。
血气分析：PH7.36；PO.58kpa；PCO25.82kpa；HCO3-23.1mmol/L。
凝血功能：APTT26.6s；PT12.5s；INR1.05；TT18.6s；Fg2.8g/L；DD2.41mg/L。
尿常规：正常。
肿瘤标记物：阴性。
粪便常规：正常。
免疫球蛋白：均正常。
风湿/类风湿系列抗体：均阴性。
入院病原学方面的检查
痰涂片及培养：（-）
T-SPOT：阴性。
乳胶凝集试验：阴性。
G试验：＜31.25pg/ml。
GM试验：阴性
呼吸道病*15联检：均阴性。
.2.24～3.5
入院后特殊检查
彩超：左心增大伴中度二尖瓣关闭不全、主动脉瓣退行性变伴中度关闭不全、肺动脉高压伴轻中度三尖瓣关闭不全、房间隔膨出瘤（未破裂）LVEF60%；右肾囊肿、肝周积液、腹腔积液、双侧胸腔积液。
胸部CT：两肺多发斑片状渗出影，部分实变，两侧胸腔积液，双下肺膨胀不全，两肺门增大，纵隔内多发淋巴结。
入院诊断
1、蛋白尿查因：自身免疫疾病待排？
2、社区获得性肺炎；
3、心功能不全；
4、脑梗死；
5、肝损伤。
治疗经过
第一阶段（1周）
莫西沙星抗感染治疗，喘定平喘，硝酸异山梨酯扩冠，厄贝沙坦降压，小剂量利尿剂减轻心脏负荷，阿托莫兰保肝，阿司匹林+阿托伐他汀预防脑血管疾病。
患者血化验炎症指标明显下降，抗感染似乎有效，但胸闷等临床症状缓解不明显，活动后气促、咳嗽、咳少量白色粘痰。
第二阶段（3天）
请呼吸科及心内科会诊，综合会诊意见：不支持社区获得性肺炎诊断，CTA排除肺栓塞，加强利尿剂，注射重组人脑利钠钛，患者无心脏收缩功能障碍，停用地高辛，其他对症治疗同第一阶段。
患者咳嗽、胸闷症状明显缓解，3天后复查胸部CT提示肺部渗出影较前明显吸收。
第三阶段（-03-08至今）
患者咳嗽、胸闷缓解，复查心脏彩超提示主动脉瓣（无冠瓣）赘生物形成可能伴脱垂，主动脉瓣中度关闭不全，左心增大伴中度二尖瓣关闭不全肺动脉高压，请心胸外科会诊考虑感染性心内膜炎，G+球菌感染可能性大，给予万古霉素抗感染，同时转心胸外科拟行手术治疗，转入心胸外科第2天，复查头颅CT时发现颅内新发出血灶，虽患者无肢体活动障碍及意识障碍，经术前讨论后，考虑患者同时存在栓塞及出血风险，建议暂缓手术，保守治疗2周后复查头颅CT提示颅内出血稳定，03-23行主动脉瓣置换+二尖瓣成形术，目前患者万古霉素抗感染及口服华法林抗凝中，一般情况尚可。
影像学资料
治疗前（-03-05）
治疗后（-03-08）
病史特点总结
1、老年女性，71岁，纳差2周，活动后气促1周，加重1天。
2、查体：神清，双下肺呼吸音减低，双肺可闻及哮鸣音及湿罗音。二尖瓣可闻及收缩期吹风样杂音。腹稍膨隆，颜面部及双下肢指凹性水肿，双下肢周径对称。
3、辅助检查。胸部CT：双肺多发斑片状渗出性，部分实变，双侧胸腔积液。心超：左心增大伴中度二尖瓣关闭不全、主动脉瓣退行性变伴中度关闭不全、肺动脉高压伴轻中度三尖瓣关闭不全、房间隔膨出瘤（未破裂），EF60%正常。
4、血常规、CRP、PCT等炎性指标升高，但抗感染后炎性指标虽下降，患者临床症状无缓解。加强心衰治疗后咳嗽、胸闷症状明显减轻。
5、多学科会诊后，加强心衰方面治疗，患者临床症状明显缓解，且胸部影像学短期较前相比明显吸收。后期复查心超发现赘生物，需进一步外科干预，因患者合并脑出血，暂缓手术，予内科保守治疗。
病例分析：该患者诊断的困境在哪？
从呼吸科医师角度
该患者老年女性，社区发病，无发热、有轻微呼吸道症状，以胸闷表现为主；查体：肺部有啰音，白细胞、CRP等炎性指标升高；胸部影像学：斑片状磨玻璃影、部分实变、间质性改变，伴或不伴胸腔积液，似乎符合社区获得性肺炎（CAP）诊断标准……
但CAP诊断时一定需要鉴别诊断，如：结核、肿瘤及其他非感染性疾病。此患者的BNPpg/ml，影像学表现的是心/胸比0.5，肺内表现以间质性病变为主，伴有双侧胸水；如果考虑间质性改变是感染首先需要考虑病*或非典型病原体的感染，但患者疾病过程无显著发热及显著呼吸道感染的临床症状，病*和非典型病原体感染很少出现胸腔积液，该患者间质改变经过抗心衰治疗迅速改善，感染导致的间质性肺炎很少如此迅速恢复，因此结合临床综合情况、影像学表现及治疗效果首先需要考虑心功能不全导致的肺水肿。
临床上有不少非感染性疾病（例如肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等）在影像及临床症状上与CAP类似，但抗感染治疗无效时，有些医生只