余振球先到神经内科进行查房，对新成立的科室进行工作指导，积极发现并解决问题。
（一）病例资料52岁男患，因“言语含混、右侧肢体无力8+小时”于-08-16入院。
1、病史现病史：患者于8+小时（凌晨3点左右起床时）前出现言语含混、右侧肢体无力，伴头晕，主要表现为视物旋转，行走右偏，右下肢麻木，无头痛、恶心、呕吐，无意识障碍、黑晾、耳鸣，无肢体抽搐、二便失禁等不适，遂到我院门诊就诊，门诊拟“急性脑梗死”收入我科。近来体重未见明显增减。
既往史：有“高血压”病史10+年，最高血压/mmHg，末予诊治。10年前曾有额部外伤史。
个人史、家族史：否认吸烟、饮酒史，否认高血压家族史。
2、入院查体T:36.5℃P:91次/分R:19次/分BP:/mmHgW:69Kg,轮椅推入病房，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性哆音。心前区无隆起，叩诊心界无明显扩大，心率91次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。神经系统查体：神志清楚，音语不流利，口角稍向左斜，右侧鼻居沟稍浅，伸舌居中，双侧咽反射如常。右下肢肌力5-级。
3、辅助检查血常规：红细胞5.83×/L，中性粒细胞比率72.3%。
血生化：谷丙转氨酶U/L，谷草转氨酶60U/L，总胆红素39.9umol/L，尿酸：umol/L，K+4.16mmol/L，肌酐：71.0umol/L，内生肌酐清除率：50.75ml/min/L，甘油三酯：2.9mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇：1mmol/L，葡萄糖：7.44mmol/L。
心肌肌钙蛋白I：0.42ng/ml。
甲功五项未见明显异常。
心电图：窦性心律，心率87次/分，T波倒置。
心脏超声：肥厚型非梗阻性非对称性心肌病，左房增大，二尖瓣、三尖瓣及主动脉瓣少量返流。
腹部超声：轻度脂肪肝声像，右肾囊性结构伴钙化灶。
颈部超声：双侧颈总、颈内、颈外动脉未见明显异常。
肾脏、肾血管超声：左肾多发小结石，双肾动脉超声未见明显异常。
颅脑CT平扫(年08月16日):头颅CT平扫未见明显异常。附见:左侧上颌窦粘膜下囊肿;双侧下鼻甲肥大:鼻中隔左偏。
颅脑磁共振(年08月16日):考虑桥脑左侧份急性腔梗灶。脑白质疏松(II)。双侧顶叶细小VR间隙。右侧大脑中动脉M3段显影浅淡，请结合临床。附见:左侧上颌窦粘膜下囊肿；鼻中隔左偏。
4、目前诊断1）急性脑梗死
2）原发性高血压3级很高危组
3）肥厚型非梗阻性心肌病
4）低钾血症
5、目前治疗血塞通、尤瑞克林、丁苯酞胶囊，阿托伐他汀钙片、硫酸氢氯吡格雷片、阿司匹林肠溶片，泮托拉唑
（二）教授查房1、点评1）余教授问什么叫肾小球滤过率？大家均未能立即回答，随后余教授讲解，肾小球滤过率指的是肾脏每分钟滤过原尿的量，正常值大于ml/min。
余教授让助手立即计算eGFR为.06mL/min。要求临床医生一定要学会计算按标准计算。检验科血生化内生肌酐清除率为50.75ml/min/L，对于临床应用不及eGFR。
2）余振球指出诊断急性脑血管病，一定要给与定位、定性。
3）高血压病史要写在现病史中。
2、核对病史患者上学至参加工作前未测血压，入职体检时测血压/60mmHg，30岁测血压/80mmHg，35岁测血压/80mmHg，35岁-40岁之间测血压-/？mmmHg。之前无发热、感冒，当时无头昏、头痛，无胸闷、气促、呼吸困难、乏力等不适，夜尿0-1次，未诊治。近1-2年来走路费力，稍休息就好转。8小时前出现言语含混、右侧肢体无力，与本次住院病史衔接。
3、诊疗分析经核对病史，患者高血压病程从10年变成至少16年。患者年轻时期无长期发烧、感冒史，炎症性疾病导致高血压不支持；当时无头痛、乏力、夜尿增多等继发性因素，因此继发性高血压不支持。肾脏、肾血管超声未见异常，可排除肾动脉狭窄。暂时考虑该患为高血压原因待查：原发性高血压可能性大。
患者走路费力有1-2年。高血压患者出现胸闷要考虑三个原因：高血压、心功能不全、冠心病。血压下降后症状消失考虑血压升高引起，心脏彩超提帮助鉴别心功能不全，如果上述两种都不考虑，就考虑冠心病心绞痛。
正常成人室间隔11mm以内，该患心脏超声提示室间隔24mm，是正常人心脏室间隔2倍以上。继发性高血压患者心血管疾病发生早、进展快、病情重，倒过来想患者需要要考虑继发性高血压可能。
心电图提示ST段改变明显，左室肥厚，即要考虑冠心病，又要考虑单纯左室肥厚引起。但患者始终无胸痛，因此待病情稳定后行冠脉造影术明确。针对左室肥厚有两个可能：①单纯高血压引起，至少16年高血压病史，血压变化至少20年，均未治疗，因此可用高血压解释脑血管病、左室肥厚。②继发性高血压，排除药物干扰后，需及时完善儿茶酚胺、RAAS检查排除嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等继发性高血压。
血钾低也要考虑继发性高血压，血钾低诊断思路首先要考虑有没有消化道功能不好，如腹泻、饮食差，其次是否用利尿剂，第三是考虑其他疾病引起的低钾。该患入院时血钾正常4.16mmol/L，复查血钾3.45mmol/L，既往没有用利尿剂，昨日腹泻两次，因此考虑腹泻所致低钾。
患者近16年来未治疗，入院用贝那普利后血压从/+mmHg降至-/80-mmHg，由于任何降压药物只能降10-20/5-10mmHg，说明该患对ACEI超敏感，需要再次怀疑肾动脉狭窄。
对于脑卒中急性期患者，降压目标不能过快、过低，应缓慢降压。
4、治疗意见建议加用CCB类降压药物，对脑卒中的患者获益比较好，而且对血管斑块有稳定作用。患者室间隔增厚明显，目前已用ACEI可改善心肌重构。患者心率快，ST段改变明显，β受体阻滞剂要尽快用好，但之前要抽儿茶酚胺排除嗜铬细胞瘤。如果有嗜铬细胞瘤，分泌大量儿茶酚胺，作用于α受体收缩血管，β受体舒张血管，使用β受体阻滞剂后，α受体占优势，血管收缩，血压不降反升。并且β受体阻滞剂和CCB类药物不要同时加，不然不好判断哪种药物效果好。
二、规范诊疗高血压，保护靶器官余振球教学查房随后余教授来到心内科病房进行教学查房，这是第二次来到心内科教学查房。
（一）病例汇报35岁男患，因“脑出血后左侧肢体无力2+月”于年08月11日入院。
1、病史
现病史：2月前，患者午休时无明显诱出现昏迷，家属呼之不应。医院急诊行颅脑CT示:脑干出血(具体不详)。即刻转医院就诊，当时测血压:/?mmHg，行颅脑CT示:脑干出血(具体不详)。于-05-17转至重症监护室保守治疗(具体治疗不详)。-05-20行气管切开术、胃管置入术(具体不详)。患者家属述治疗10天左右患者手指可微动，仍呼之不应，处于昏迷状态，治疗20+天患者恢复意识状态，左侧肢体无力，言语不清。-06-29由重症监护室转普通病房继续保守治疗(具体治疗不详)后患者脑干出血较前明显吸收，建议患者回地方进行针灸康复治疗。
今患者及家属为求针灸康复系统治疗就诊我院，门诊以“脑出血后遗症”收入我科，大便2-3天1次，小便正常，精神纳眠一般，舌暗淡，苔滑腻，脉滑。既往史：6年前发现血压高，最高血压达/?Hg,患者未予重视，自行口服药(用药不详)降血压，未规律服药，不曾监测血压。
个人史、家族史：否认饮酒史，有10年吸烟史，平均每天3支，发病前不曾成烟，否认高血压家族史。
2、入院查体体温36.6C，脉搏66次/分，呼吸18次/分，血压/98mmHg。慢性病容，体态偏瘦，轮椅推入病房。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性哕音。心界不大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。神经系统检查：神志欠清，言语欠清，定向力、理解力、计算力、记忆力差。右侧肢体无力，右上肢肌力0级，右下肢体肌力0级，左上肢体肌力4+级，左下肢体肌力4+级，右上肢肌张力0级，右下肢肌张力0级，左侧肢体肌张力0级。日常生活依赖。站位平衡0级，坐位平衡0级。生理反射存在，病理反射未引出。3、辅助检查尿液常规：未见异常。
血生化：谷丙转氨酶74U/L，谷草转氨酶51U/L，尿酸：umol/L，K+4.53mmol/L，肌酐：55.3mmol/L，eGFR56.52ml/min。
心电图：窦性心律，81次/分，电轴+°，左室肥大。
心脏超声：心内形态结构及血流未见明显异常，室间隔增厚，左室舒张功能减低（左房内径26mm，右室内径20mm，室间隔厚度12mm，左室舒末径34mm，左室后壁10mm）。
胸部CT(-07-29):对比本院前片(-07-02胸部CT比较):双肺吸入性肺炎并部分实变，较前吸收:双侧胸腔积液，较前稍增多:双侧胸膜增厚、粘连:气管少许粘液栓形成:气管插管术后改变:胃管置入术后改变;心脏增大，心包上隐窝少许积液，大致同前。
头颅CT(-07-28):脑干似见斑片状密度稍减低影;双侧筛窦、蝶窦及乳突炎症。
4、初步诊断1）脑出血后遗症
2）原发性高血压3级极高危组
5、目前治疗苯磺酸氨氯地平、美托洛尔
（二）教授查房1、点评患者入院后予美托洛尔降压，但治疗后未复查心电图，余教授指出若心电图提示ST改变，加用美托洛尔就有可能好转，要求立即复查心电图。
诊断脑出血后遗症，脑血管二级预防药物未予使用。
2、核对病史患者小时候、初中、高中未测血压。直到6年前测血压-/90+mmHg，之前无发热、咽痛，当时无头痛、胸闷、气促、乏力等。就医院治疗，具体治疗情况不清楚，予口服降压药治疗（具体药物不详），降压药不规律服用，停药时间＞服药时间。
3、诊疗分析看好高血压病，1.要分析高血压的原因是原发性还是继发性。2.要分析高血压的心血管危险因素。3.要查清有无靶器官损害和心血管疾病。患者有心脑肾损害，一定要追溯到患者病情的源头才能把病史问清楚。
患者25岁时饮食增多，锻炼少，常熬夜至半夜2点，有饮酒史，2-3罐啤酒，2次/周，长期吸烟，平素口味重，原发性因素多。无发热、感冒，夜尿0，无胸闷、气促，无继发因素。考虑长期不健康生活方式引起的原发性高血压可能性大。
从管床医生处了解到：患者住院期间服用美托洛尔后血压从-/mmHg降至/mmHg，说明对β受体阻滞剂正好敏感，就不支持嗜铬细胞瘤。
心脏：脑血管疾病之前无胸闷、胸痛；心电图提示ST改变，左室肥厚劳损，需复查心电图，如复查心电图还是一样，就考虑左室肥厚劳损，如复查心电图提示ST段好转，考虑无症状性心肌缺血。
脑：脑出血病史明确。
肾脏：肌酐53umol/L，体重约60kg，计算eGFRml/min，考虑肾脏超滤状态，要完善甲状腺功能等检查。
随后余教授耐心给大家讲解，降压药六大法则：
这个病医院看病，但是未规范治疗高血压，对高血压的危害认识不够，引起重要靶器官功能损害，生活不能完全自理，给其家庭带来极重负担。
余振球教授以身作则，为推进贵州高血压防治工作有序开展，希望培养出一批高水平的高血压防治人才，守护好一方百姓。作为广大基层医生的一员，我会进一步提高自己的高血压诊疗水平，勇担职责，为保障家乡百姓的健康尽力。
贵州省高血压培训中心第十二批短期进修学习医院心内科医生王玉相黔南州年高血压分级诊疗培训班（长顺站）：支持发展，落实到位
医院：分析病史的重要性
长顺县高血压分级诊疗再培训：提高高血压诊疗水平，守护一方百姓安康
到长顺县白云山镇卫生院：要加强基层人才队伍建设
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇