郭述良，重庆医院呼吸与危重症医学科（国家临床重点专科）主任，中华医学会结核病学分会常务委员、呼吸内镜专业委员会主任委员，中国医师协会呼吸医师分会介入呼吸病学工作委员会呼吸病血管介入学组组长，中华医学会呼吸病学分会介入呼吸病学组委员，医院学会呼吸病学分会介入呼吸病学组副组长，中国防痨协会临床分会副会长兼重症结核专委会主任委员。
01病史简介?女，51岁，因“咳嗽、咳痰、呼吸困难1月”入院
?1月前因“糖尿病酮症酸中*、急性支气管炎”医院诊治
?既往有高血压、糖尿病、子宫肌瘤病史
02诊治经历?医院：
-1-1胸部增强CT：右肺上叶支气管不同程度狭窄，周围低密度影增多，见包绕右肺上叶支气管，考虑特殊炎症（肉芽肿性病变）？肿瘤？阻塞性炎症、纵隔内多发肿大淋巴结，双侧少量胸腔积液。
阴影和气管变窄究竟是？
-1-3支气管镜：右主支气管狭窄，可见少许坏死物和组织增生。
病检回示：急慢性炎性细胞浸润，见真菌团及坏死物，PAS(+).
治疗意见：国产伏立康唑抗真菌治疗。
-1-14复查胸部CT：右主支气管管腔较前明显狭窄，伴右肺中叶阻塞性肺炎较前明显增多，右肺下叶少许炎症，胸水基本吸收。
-1-15复查支气管镜：和影像学结果所示一致，右主支气管阻塞进一步加重。
病检回示：见炎性渗出及真菌团，涂片见少量上皮细胞及大量中性粒细胞。
思考：表面标本找到真菌就是真菌感染吗？
举例：
一例云南病人的故事：
广东打工，掉入水潭，发热，胸部CT示左主支气管肿块影；支气管镜显示表面有浓苔；刷检结果示曲霉感染；云南当地复查支气管镜依旧示曲霉感染。
我院去掉表面菌苔，取下方组织活检，活检结果为肺癌。
?转入我院
入院情况：
生命体征平稳，神清神萎，右肺呼吸音明显降低，左肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音；心腹(-)；浅表淋巴结(-)；皮肤黏膜(-)。
血沉72mm/h，结核抗体(+)，PPD(+)，血常规、肝肾功、电解质、凝血象、PCT、CRP、肺癌谱、G试验、GM试验均无明显异常。
-1-19我院行支气管镜检查：与1月15日比较稍有增多。
灌洗液涂片查见真菌菌丝，细菌真菌培养、结核菌涂片、分枝杆菌PCR检测、脱落细胞均(-)。
病理：慢性炎症伴真菌感染，PAS(+)。03诊断及治疗?初步诊断：
1、右主支气管新生物性质待查：真菌感染？结核？肿瘤？
2、右肺中叶阻塞性肺炎
3、2型糖尿病
4、原发性高血压3级很高危
?治疗意见：
-1-25开始进口伏立康唑mgq12h静滴+两性霉素B5mgbid雾化。
治疗1周后（-2-3）复查胸部CT：右肺不张伴右侧主支气管截断以及肺门区增多软组织影，考虑为肿瘤病变可能性大，感染所致不能完全除外；纵隔多发肿大淋巴结；右侧胸腔积液。
复查支气管镜：
右主新生物较前增大，表面坏死物质韧，支气管镜可挤入右中间，远端通畅
并根据纵隔淋巴结肿大给予超声支气管镜检查
病理结果依旧示：
炎性肉芽肿
细菌真菌培养(-)
抗酸杆菌涂片(-)
分枝杆菌PCR检测(-)
脱落细胞(-)
我科细胞病理室ROSE（diff-quik染色）：镜下见大量宽大真菌菌丝，无明显分隔，壁厚，分支夹角约为直角，考虑毛霉菌可能。
?诊断：
1、支气管毛霉菌病
?治疗：
两性霉素B静滴+雾化
观察无明显副反应后回医院继续用药
04后续追踪?静滴两性霉素B18天后
-2-25医院胸部CT：
右肺复张
右主支气管狭窄减轻
胸水吸收
?静滴两性霉素B34天后
-3-13医院胸部CT：
呼吸困难再次加重
右主支气管狭窄加重
右全肺不张
?转回我院
肺部CT重建+支气管镜：右主支气管完全瘢痕闭塞
?下一步？
1、外科手术？——患者拒绝
2、气管镜下介入治疗？——球扩+冷冻？
支架置入？（硅酮支架？金属覆膜？）
→郭述良教授：因右肺占全肺3/5，若不做处理，任右肺不张，随着年龄增大，可导致肺气肿、肺心病，影响其生活质量。若手术切除也导致相同的后果。
但选择介入，也难度高、风险大；肺不张后，气管移位，结构完全变化，易穿破气管损伤肺动脉。
最后：电切后球囊扩张，扩张后右肺复张，还剩一粘连带；为防止再次粘连，放全覆膜支架（Ultra-Flex10X40mmCovered(-5-7)）；放置后维持一段时间观察是否稳定，稳定后将其拔除。该病人右肺完全恢复。05讨论毛霉菌病是一种少见的深部真菌感染性疾病，主要侵犯鼻、鼻窦、脑、消化道、皮肤及肺等部位，发病可以呈局限性，也可以呈播散性。而以侵犯支气管为主要表现的毛霉菌病更是罕见。
Karnak等认为支气管内真菌病是一种少见的、尚未被充分认识的特殊类型，在其统计的例支气管内真菌病报道中毛霉病占13.6％。
?病因＆高危因素：
毛霉的*力很弱，机体对其有很强的免疫力，因此毛霉病发病率很低
高危因素：糖尿病酮症酸中*、恶性血液病、器官移植及应用免疫抑制剂、细胞*药物和肾上腺糖皮质激素等；
毛霉生长需要铁代谢的参与，在糖尿病酮症酸中*的情况下，血清游离二价铁离子浓度升高，容易导致毛霉感染。
?临床表现：
常见发热、咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难；
影像学：肺叶段实变，单个或多发性肺结节或肿块，上叶病变多见，其次为下叶；可出现空洞；也可出现肺不张、胸腔积液和纵隔淋巴结肿大。
镜下：黏膜充血、肿胀、增厚，息肉样新生物，质地柔软，坏死物或分泌物阻塞管腔，支气管外压性狭窄或动力性狭窄，支气管纵隔穿孔。
?治疗：
静脉应用两性霉素B1~1.3mg/kg，疗程至少8~10周，总量2~3g，可与5-氟胞嘧啶联合应用，如果不能耐受，可应用两性霉素B脂质体3~5mg/kg，其他抗真菌药物大多无效。有报道新型口服唑类抗真菌药物博沙康唑对毛霉有效。
易出现大咯血，外科手术切除可降低病死率（80%→11%）
近年报道内科+内镜治疗，存活率77.8%。
06本例经验?临床表现典型，但未能早期鉴定菌种；
(郭述良教授：鉴定菌种有难度，反复培养为阴性，病理也为阴性，此时或可早些做mNGS)
?药物治疗有效后未定期随访支气管镜，未能及时发现狭窄，最后闭塞→软化；
?腔内病变演变与支气管结核有相似之处，需更多病例总结规律，及时介入，避免闭塞；
?珍惜活检获得的标本；
（郭教授：凡是肺部标本（含气管标本），肺癌可能性不大时，取得的标本除送病理外应做特殊染色及特殊培养）
常规病理
免疫组化（特别是淋巴瘤等可能时）
特殊染色（PAS、银染）与特殊培养：特别是真菌
（奴卡氏菌，马尼菲青霉菌-误诊为结核等）与结核菌感染可能时
ROSE：RapidOn-Site-Evaluation
组织库
?快速诊断的技术ROSE的重要性
重医附一院建立西部地区第一家ROSE平台，逐渐覆盖至我科所有内镜检查及其他活检方式。
每日完成10~20例。
确保活检质量；肺癌、结核等的快速诊断；减少活检次数、时间、并发症；指导标本合理分流。
我院有例淋巴瘤，送病理未诊断，万涛教授ROSE示：大量淋巴细胞，考虑淋巴瘤
07病例延伸与之相似的气管支气管结核（TracheobronchialTuberculosis,TBTB），TBTB是一种特殊类型的结核病，是指发生在气管、支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病，肺结核合并TBTB时，肺部CT只能显示肺部病灶而不能发现气管内病灶。
?临床共分为六种类型：
I型（炎症浸润型）（图2）
Ⅱ型（溃疡坏死型）（图3）
Ⅲ型（肉芽增殖型）（图4）
Ⅳ型（瘢痕狭窄型）（图5-6）
V型（管壁软化型）（图7-8）
Ⅵ型（淋巴结瘘型）（图9-10）
研究显示，10-40％肺结核合并TBTB（WHO报告年全世界新发结核病约万例，死亡万例），每年约14-56万例死于TBTB，但引起的重视程度远远不够。
部分患因支气管狭窄或闭塞致肺部病灶难愈，被误诊为耐药，长达数年抗结核治疗。
建议及时进行支气管镜检查是否有TBTB？
是否有支气管狭窄或闭塞所致的肺不张或反复感染？
对于气道感染性疾病，如气管支气管结核，真菌感染——全身用药，配合雾化吸入+局部治疗，长疗程治疗，规律性支气管镜随访。
?TBTB的危害：
1、引起不同程度的中央气道狭窄甚至完全疤痕闭塞
2、主要累及中青年、女性，严重危害劳动力和生育人口
3、治疗困难，致残、致死率高
4、疗程长，医疗资源耗费大
5、介入治疗有希望，风险也很大
→毁损肺：
1、放弃治疗
2、外科手术切除：
创伤大
术后可能吻合口再狭窄
适用人群少
3、内科介入治疗：
风险高
并发症多
易反复再狭窄，甚至数十上百次
疗程长
医疗资源耗费大
广东的研究结果显示，59.7%的TBTB患者出现气管支气管狭窄。患者肺功能差，生活质量低下，致残和致死率高。
气管结核重度狭窄左主支气管完全闭塞
左肺完全不张，左肺毁损，代偿性肺气肿、肺心病，劳动力丧失；痰阻塞，反复感染
病例一：
内蒙青年女性，17岁，TBTB致左主支气管破坏、软化、左全肺不张，右肺相继出现结核病灶，合并肝功能不全，转氨酶高+。
介入治疗后已随访2月，左肺完全复张，右肺病灶吸收。显著受损的肝功已正常。
病例二：
成都青年女性，26岁，TBTB致2/3气管极重度疤痕狭窄，入院第二天即窒息抢救；
病例n：
罗某，23岁，四川达州人，右主支气管狭窄；
朱某，17岁，重庆人，大一新生，气管上段、下段及右主支气管狭窄
……
结核病人一定要及时做气管镜随访，及早发现气管支气管结核，提高患者尤其年轻人的存活率和生活质量。
07专家点评沙巍（医院教授）：郭教授讲述的病例十分精彩。郭教授来自于医院，平时碰到的医院多得多。我们支气管内真菌感染碰见的多为曲霉感染，支气管毛霉菌病是第一次在这见到。气管内真菌感染我们常进行全身治疗，或联合局部治疗，郭教授用亲身经历告诉我们支气管毛霉菌病也可像结核一样造成支气管瘢痕性狭窄甚至闭塞，可以结合气管镜进行治疗，为我们开拓了视野。郭教授那边支气管镜治疗及冷冻活检都做得十分出色，在我国起引领作用。用氩气刀将右主打通难度非常之高，让人十分敬佩，值得我们大家学习。
金锋（医院教授）：没有金刚钻不揽瓷器活，可以看出郭教授技术十分精湛，让病人得到最佳治疗是我们医务人员的追求。介入的开展使一些原来需要手术治疗的疾病可以通过介入来解决，病人的痛苦大大减小，郭教授也开拓性地解决了一些外科手术及内科治疗均难以解决的疾病，具有前瞻的眼光和勇于开拓的精神。除了支气管毛霉菌病，我也碰到过肺部毛霉菌病，光靠药物治疗可能效果不是很好，对于局部病灶，手术的疗效也是非常不错。在这里补充一下高危因素，除了合并基础疾病的，现在一些年轻人，熬夜、加班导致的免疫力下降，也可引起毛霉感染。
讲者：郭述良
文字整理及讨论撰写：马嘉烨
审核：卢水华
编辑：姚珊
病例收集：由天津天士力提供支持
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这例结脑患者疗效不佳，医生加用一个药物后见效了，还发了sci文章。结核病东方论坛病例报告系列文末附卢水华教授点评
沙巍教授：循热追踪结果发现是这种少见病。结核病东方论坛病例报告系列
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