1月20日（星期日）9:00-11:30麻醉学分会在北京医学会二层礼堂（北京市东单三条甲7号）举办年第一次继续教育活动。届时将进行病例讨论，本次讨论医院提供。凭年北京医学会已注册学分卡刷卡记市级I类继续教育学分1分。
会议主持：
医院左明章教授
医院赵晶教授
特邀点评嘉宾：
贾乃光教授
病例摘要
1肝移植麻醉手术一例
病例主述：医院程锐铌
一般情况
患者男性，69岁，因拟行肝移植手术入院。既往于年因右肝癌行肝癌切除术，于年7月、年8月、年4月、年5月行肝动脉化疗栓塞术，于年3月5日行右肝VI、VII段切除+右门静脉取栓术。
既往史：
有乙肝病史30余年，糖尿病病史6年，肝硬化病史4年。
入院查体：
术前心肺功能无明显异常，
腹部CT示“肝VI、VII段切除术后，
肝硬化，脾大，
胃底食管静脉曲张”，
HGBg/L，
PLT87*10^9/L，
总胆红质23.4umol/L，
直接胆红质9.3umol/L，
纤维蛋白原1.77g/L(正常2-4g/L)，
血氨umol/L(正常＜80umol/L)。
麻醉管理：
患者于-7-20在全身麻醉下行原位肝移植手术。全麻诱导后于右侧颈内静脉置入中心静脉导管及Swan-Ganz导管，过程顺利。9：35手术开始，12：45进入无肝期，吻合肝上下腔静脉时发现Swan-Ganz导管在肝上下腔静脉吻合口附近打折，被阻断钳夹闭。手术过程困难，无肝期持续约2小时，期间发生大量失血、低血压、凝血功能障碍、低体温、代谢性酸中*，予输血、补液、补充凝血物质、保温、纠正酸中*及电解质紊乱等治疗。14：43开放下腔静脉后将Swan-Ganz导管退出约3cm。新肝期患者仍然血流动力学不稳定，乳酸持续升高至15mmol/L。17：30发现中心静脉导管脱出，予左侧颈内静脉穿刺，重新置入中心静脉导管。18：00外科医生发现新肝逐渐淤血、肿大，持续不缓解，考虑下腔静脉吻合口不通畅，重新阻断并吻合肝上、肝下下腔静脉，之后肝瘀血逐渐好转，患者生命体征较前平稳。手术持续14小时，术中失血量ml，尿量ml。
术后转归：
-7-22在ICU拟拔除Swan-Ganz导管，拔管阻力大，胸片提示导管在下腔静脉处仍有打折。-7-23于全身麻醉下行上下腔静脉造影，Swan-Ganz导管拔除术，手术过程顺利，术中生命体征平稳，拔出导管管壁可见破口。之后患者带气管插管返回ICU继续治疗，于术后25天出院。
Q
讨论问题
1、肝移植手术的麻醉要点。
2、肺动脉漂浮导管的常见并发症及预防和处理。
3、肺动脉漂浮导管在体内嵌压的处理方法。
2创伤性膈疝手术一例
病例主述：医院林思芳刘楠
一般情况
患者男，15岁，因醉酒后车祸伤（撞击身体左侧）于年9月19日入院。
既往史：
入院醉酒状态，无亲友陪同，无法详细采集病史。
入院查体：
T37℃，BP90/50mmHg,HRbpm，RR30次/分，左侧胸部运动减弱，呼吸音减弱，叩诊下胸部浊音，未闻及明显干湿啰音。
临床诊断：
创伤性膈疝，创伤性血胸，骨盆骨折，股骨骨折，肱骨骨折。
辅助检查：
急诊胸片：双肺渗出性改变，纵膈增宽，左侧膈疝，左侧胸腔积液。
急诊头胸腹部CT:左侧膈疝，脾、胃及部分小肠及网膜疝入胸腔，左下肺挫伤，左侧胸腔积液，创伤性湿肺。
血常规：WBC22.42×，Hb70g/L。
急诊处理：
多巴胺升压，补液，输血（红细胞ml），气管插管，呼吸机辅助通气，胸腔闭式引流术（引流血性液体ml），股骨骨折清创缝合术，镇静、镇痛、下胃管，多科讨论，拟行急诊手术，医务处代签字。
麻醉管理：
11:46带气管插管、咪唑安定泵入室，躁动，呛管，氧饱和度测不出，BP：56/30mmHg，HR-bpm，瞳孔等大正圆（D：2mm）。迅速予以心电及BIS监测，吸入七氟烷，，推注顺式阿曲库铵10mg，+PEEP8cmH2O，桡动脉穿刺置管，测血气，单次+泵入去甲肾上腺素，头高位，补钙，大量补液，快速加压输血。
12:30左35#双腔气管插管，纤支镜定位。
术中单肺通气气道压力高（peak大于42cmH2O），减少潮气量双肺通气（peak26-32cmH2O）下完成手术。
术中需泵入大量去甲肾上腺素（0.5-0.7ug/kg/min），血压维持在70-/50-70mmHg，
共输注晶体液ml，胶体液ml，红细胞悬液ml，血浆ml，尿量ml，出血1ml。
术中血气：
术中探查胸腔可见：
膈肌大面积撕裂，裂口长约25cm，自后外侧向肋弓方向撕裂，腹腔脏器脾、胃及部分小肠及网膜疝入胸腔，左下肺挫伤、明显充血，表面无明显切口，胸腔组织未见活动性出血。
术中探查腹腔可见：
脾脏表面多发裂伤，出血明显，与膈肌粘连较重，左肾周血肿。
术后转归：
术毕换单腔管安返SICU。
术后第一天，神清，查肾功、凝血基本正常，白细胞下降。
术后第二天，撤除血管活性药物，生命体征平稳。
术后第三天，脱机拔管，X线示骨折线对位良好。
术后第九天病情稳定，要求出院，医院继续治疗。
Q
讨论问题
1、创伤性膈疝的麻醉处理要点。
2、分析患者氧合差原因。
3、分析患者血压低原因。
4、多发伤患者手术次序。
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