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１.高血压病２级（极高危）
心脏扩大
快速房颤 心功能３－４级
高血压肾病
心包积液
２.肺癌
３.上消化道大出血
死亡原因：心源性猝死
经验教训：更加重视病情追踪观察及分析，加强护理查房及观察病情，加强宣教工作使患者家属更配合观察病情治疗疾病。
记录人：
死 亡 记 录
年2月6日
10:00
患者*****，女性，29岁。
入院日期：年12月01日15时47分
死亡日期：年2月6日3时10分
住院天数：67天
入院情况：患者因“双侧胸肋及背部间断性疼痛10余天”入院，入院时症见：神清，精神差，消瘦，双侧胸肋及背部间断性针刺样疼痛，右侧为甚，偶感胸闷气促，口干，乏力，纳差，腹胀大，未诉恶寒发热，二便可，夜寐差，寐时头汗出,已有两月未来月经，平时月经正常。体查：T：36.5℃P：84次/分R：20次/分BP：/90mmHg，神清，神差，形体消瘦，面色苍白。全身皮肤黏膜及巩膜未见明显*染，无淤点淤斑，右侧锁骨上窝可扪及浅表淋巴结肿大，无压痛，未见蜘蛛痣，肝掌（-）。胸廓对称，肋间隙正常，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿啰音。心前区无膨隆，心浊音界无扩大，心率84次/分，律齐，未闻及病理性杂音。全腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹部可触及散在包块，最大一约12*px大小包块，质硬，不可推动，无红肿瘘道，有触痛，肝脾无法触及，移动性浊音（－），肠鸣音减弱，下腹部可见一长约px手术疤痕，疤痕暗红色。背部肋骨有压痛，四肢无畸形，双下肢无水肿，舌红苔薄*、脉弦细数。腹部CT（.10.20，医院）：１.考虑肝内多发恶性占位，以转移瘤、纤维板障型肝Ca或肉瘤可能性大。２.盆腔间隙积液。3.子宫体部病变待排，建议结合临床进一步检查及随访复查。4.右下肺结节，考虑转移瘤；双肺CT(.10.22，医院）：两肺多发结节，结合临床，考虑转移瘤。
入院诊断:
中医诊断：肝 Ca
正虚*瘀
西医诊断：原发性肝Ca并双肺转移瘤
病*性肝炎乙型慢性
诊疗经过：入院后积极完善相关检查，接化验单回报示：血常规：红细胞3.42X10^12/L↓，血红蛋白90g/L↓；小便常规未见异常；大便常规及隐血：正常。肝功能：ALT：43.00U/L↑，AST：.00U/L↑，A/G：1.16↓，TBIL：25.40umol/L↑，DBIL：12.8umol/L↑，TBA：21.80umol/L↑；离子，肾功能未见明显异常；凝血全套：正常；肿瘤三项示：AFP：.20ng/ml↑CEA：26.42ng/ml↑乙肝酶标：HBsAg：（＋－），HBeAb：（＋），HBcAb：（＋）；HBV-DNA：4.91×10^2；TP-ELISA：（－），Anti-HIV：（－），Anti-HCV：（－）；胸部CT示：1.双肺弥漫性病变，符合转移瘤；2.右下肺改变，考虑渗出性病变；3.左侧胸腔积液；4.肝右叶多发占位；5.右侧第8、9肋骨腋段内缘骨皮质欠连续。接肿瘤科肖茂良主任医师科间会诊意见示：1.护肝护胃对症处理，2.有条件可试用多吉美。治疗上予鸦胆子油乳20ml加入生理盐水ml中静滴抗肿瘤，(15AA)复方氨基酸注射液以营养支持，予头孢曲松静滴消炎抗感染，雷尼替丁口服护胃，盐酸溴己新口服止咳，中药外敷肝区软坚散结解*，微波针双足三里健脾理气。患者住院期间，12月18日18:00巡视病房时，患者面色苍白，口唇、眼睑及指甲苍白，呈贫血面貌，患者诉神疲，全身乏力不适，腹胀，咽痒咳嗽，二便可，未诉血尿及黑便，体查：BP：/70mmHg，P：90次/分，R：26次/分，神清，贫血面貌，腹部较前明显膨隆，腹部有压痛，急抽血查血常规，19:40，接检验科血红蛋白：55g/L，余未见明显异常，请示马新文主治医师后，予以急申请血浆及红细胞，床旁心电图，腹腔诊断性穿刺，床旁心电图示：1.窦性心动过速2.非特异性T波异常，腹腔诊断性穿刺，抽出血性腹水，予急查腹水常规，检验科腹水为血性，镜检下满视野红细胞，未见其它，不适合发报告。再次请示马新文主治医师后指示：考虑腹腔出血，告病危，上心电监测，予测血压、呼吸、脉搏每小时一次，予白眉蛇*血凝酶静推，静滴垂体后叶素及止血敏、氨甲苯酸止血，予头孢匹胺静滴消炎抗感染。经治疗后病情稍稳定，告知患者家属患者病情仍危重，随时有生命危险。年2月6日患者症状再发加重，嗜睡昏迷，呼之不应，心电监护示：HR：86分，R：18次/分，Bp:/60mmHg，SpO2：87％，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射迟钝，患者家属商议后拒绝抢救，并表示一切后果自负，签字为证。患者于凌晨3:10出现呼吸、心跳停止，心电监护呈一条直线，宣告临床死亡。
死亡原因：呼吸循环衰竭。
死亡诊断：
中医诊断：肝 Ca
正虚*瘀
西医诊断：原发性肝Ca并双肺转移瘤
肝癌结节破裂出血
自发性腹膜炎
病*性肝炎乙型慢性
死亡病例讨论记录
患者王倩，女性，29岁
讨论日期：年2月7日9：00
主持人：曽岳祥副主任医师
参加人员：曽岳祥副主任医师，马新文主治医师，刘益*主治医师，李煜医师，刘鼎医师及全体实习医师护理人员。
地点：肝病二科医生办公室
病历报告人：刘鼎医师
发言记录：
刘鼎医师：（报告抢救及治疗经过）：详见住院记录及病程记录。
李煜：该患者入院诊断明确，1.原发性肝Ca并双肺转移瘤2.病*性肝炎乙型慢性。入院后一直予护肝、抗肿瘤治疗，患者处于肝脏终末期，病情无法逆转。患者后因呼吸循环衰竭死亡。患者病情复杂严重，其死亡不可避免，住院期间治疗都比较合理及时，而且也达到了延长患者生命及改善患者生存质量，患者属于正常死亡。患者家属也一直支持我们的治疗，2月6日患者病危，患者家属商议后拒绝了抢救。
刘益*：同意大家意见。患者为原发性肝癌患者，病情严重且不可逆转，治疗上也比较合理。患者后因肝癌破裂出血后病情进一步恶化，后因呼吸循环衰竭死亡。对于肝癌晚期患者，做好临终关怀十分重要，医务人员应着力于改善患者生存质量，减轻患者痛楚。
马新文：患者于年12月1日因双侧胸肋及背部间断性疼痛10余天入院，患者入院时神清，精神差，消瘦，双侧胸肋及背部间断性针刺样疼痛，右侧为甚，偶感胸闷气促，口干，乏力，纳差，腹胀大，二便可，夜寐差，寐时头汗出，入院诊断明确，年12月18日出现肝癌结节破裂出血，病情进一步恶化。年2月5日夜间患者出现骶尾部皮损区疼痛难忍，后症状再发加重，嗜睡昏迷，呼之不应，心电监护示：HR：86次/分，R：18次/分，Bp:/60mmHg，SpO2：87％，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射迟钝，患者家属商议后拒绝了抢救，最后衰竭死亡。患者病情复杂严重，其死亡不可避免，治疗比较合理及时，患者属于正常死亡。
曽岳祥：同意大家的意见，入院诊断明确，1.原发性肝Ca并双肺转移瘤2.病*性肝炎乙型慢性。患者入院时神清，精神差，消瘦，双侧胸肋及背部间断性针刺样疼痛，右侧为甚，偶感胸闷气促，口干，乏力，纳差，腹胀大，二便可，夜寐差，寐时头汗出，一般情况差。年12月18日出现肝癌结节破裂出血，病情进一步恶化。年2月5日夜间患者出现骶尾部皮损区疼痛难忍，后症状再发加重，嗜睡昏迷，呼之不应，心电监护示：HR：86次/分，R：18次/分，Bp:/60mmHg，SpO2：87％，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射迟钝，患者家属商议后拒绝了抢救，最后衰竭死亡。对于癌症晚期的病人，我们一定要密切
经验教训：肝癌破裂出血是肝癌一个极为严重的并发症，死亡率高、病情进展快，且无特殊治疗方法。重视病情追踪观察及分析，加强护理查房及观察病情，多给予患者临终关怀及慰藉，加强宣教工作使患者家属更配合观察病情治疗疾病。
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