在所有的渗出性胸腔积液中，恶性胸腔积液（MPE）是第二位死因，仅次于肺炎旁积液。美国每天约有12.5万人因为MPE而住院，预估花费超过50亿美元。
虽然一部分MPE患者起病之初可以无症状，但最终大多数人即使在静息状态下也会出现呼吸困难。因为MPE预后差，中位生存时间只有4～7个月，治疗的目标旨在以最小的创伤性减轻或消除呼吸困难。目前，可供选择的方法主要有两种，一是埋管引流，二是滑石粉固定术，可以选用其中之一或两者合并使用。
美国胸科学会（ATS）曾于年出版过第一版关于MPE的管理指南，10年之后，英国胸科学会（BTS）更新了一版。上述两个指南至今已经有了一定的年份，不再适应今天临床实践。实际上，欧洲不到50%的医生依据上述指南对MPE进行管理。最近，ATS发表了最新一版的MPE治疗指南，基于最近几年的新证据作了一些新的推荐。本文将对该指南解读如下。
ATS新指南采用建议、评估、发展和评价分级模式以PICO（病人、干预、比较和结果）的格式针对临床问题，简述相关的证据，并提供推荐建议以指导临床实践。以下是新指南对7个PICO问题的推荐意见。
PICO问题1：对于已知原发病因或高度怀疑的MPE，应该在超声引导下进行胸腔操作吗？
推荐意见：尽管没有关于MPE的随机对照试验证实超声引导的确有利于减少气胸、出血等并发症，但因为超声对人体无害，所以新指南建议管理MPE所需要的胸腔穿刺（胸穿）或胸膜活检等操作都要在超声引导下进行。当然，这一措施并非绝对必要，要视医生的经验、当地的条件、以及有无超声机器而定。
PICO问题2：对于无症状的已知病因或高度怀疑的MPE，应该进行胸腔穿刺排液吗？
推荐意见：对于这部分患者，只要患者没有呼吸困难等症状，就无须胸穿排液。目前没有证据显示，胸穿会给这部分患者带来裨益。除非临床上有别的需要，如收集标本进行临床分期或获得分子标志物表达情况等，胸穿才有必要考虑。
PICO问题3：出现症状的已知病因或高度怀疑的MPE，应该进行胸穿大量排液并测量胸膜腔压力吗？
推荐意见：对于出现症状的MPE，建议尝试一次胸穿大量排液（ml即可视为大量），目的有两个：其一是确定大量排液之后能否缓解呼吸困难；其二是确定是否存在肺膨胀不全。明确知道有无肺膨胀不全对于选择后续的干预措施如胸膜固定术，具有决定性的价值。
应用胸腔计测定胸腔内压力或弹性是判断排液后存在肺膨胀不全与否研究得最多的手段。如果患者于大量排液后呼吸困难不能缓解，那么就有必要寻找其他原因，如肺栓塞、心包积液等，此时无需再考虑胸腔本身的操作。
PICO问题4：出现症状的已知病因或高度怀疑的MPE，无肺膨胀不全，未曾接受针对MPE的治疗，应该选用埋管引流或胸膜固定术作为一线胸腔干预治疗以减轻呼吸困难吗？
推荐意见：对于有症状的MPE患者，只要肺脏能够扩张，只要事前没有接受过胸腔干预操作（不包括诊断性胸穿），只要大量排液能缓解气急症状，建议以埋管引流或胸膜固定术作为一线治疗手段以减轻呼吸困难。提出这个建议是一个重要的进步，以前的指南只推荐将埋管引流作为无肺膨胀不全患者的治疗选择，一些医生接诊肺能扩张的MPE也只使用埋管引流。今年发表在NewEnglJMed的新证据强化了胸膜固定术的地位。
PICO问题5：有症状的MPE患者接受滑石粉胸膜固定术时，应该经胸腔镜喷洒滑石粉微粒还是注入滑石粉匀浆？
推荐意见：此时，喷洒滑石粉微粒还是注入滑石粉匀浆疗效等同，可以任选其中之一。在此之前，有不少研究观察其他硬化剂如博来霉素、四类霉素、四环素或细菌制剂等的的效果，发现都不如滑石粉。
需要指出的是，我国从来没有生产和销售过能注入胸腔的医用滑石粉，只有外用的级别。我们一直获取内用滑石粉，至今未果。估计造成这种困境的原因是，滑石粉不属于高技术产品，生产和经销的利润空间十分有限，不会有人愿意亏本经营。特别提醒，千万不要以外用产品替代内用药品行胸膜固定术，因为不合法。
PICO问题6：有症状的MPE患者存在肺膨胀不全、胸膜固定术失败、或积液出现分隔，应该选用埋管引流还是胸膜固定术？
推荐意见：这种情况下，建议行埋管引流，胸膜固定术不再有价值。
PICO问题7：患者出现埋管引流相关感染（蜂窝织炎、穿刺孔道感染、以及胸腔感染）时，应该行单纯的内科治疗还是拔除导管？
推荐意见：出现引流管相关感染时，无需拔除导管，一般只需要使用抗生素治疗即可。只有当抗感染治疗效果不佳时，才需要拔管。
综上所述，ATS新指南将所有的注意力都集中在缓解MPE患者最痛苦的症状亦即呼吸困难之上。这是很无奈的，也是很理性的。既然目前对于MPE而言尚无有效的治疗手段，那就无需浪费更多的医疗资源。新指南只指明MPE本身的管理，没有谈及原发肿瘤的治疗。需要说明的是，所有的原发肿瘤都还应该遵循相应的治疗指南进行管理，譬如说适合靶向治疗的肺腺癌就该使用靶向治疗药物，能耐受化疗的小细胞肺癌则应该给予化疗。
关于MPE，朝阳呼吸在发病机制和诊断学研究中取得了良好的成绩，但在治疗方面则有相当大欠缺。说来有点遗憾，该指南总共引用了74篇文献，其中只有一篇（第50条）出自我们的团队，还是一篇底气相当不足的meta分析论文。今后，我们有必要加强治疗MPE的临床随机对照试验，拿出更多的干货来显示我们的不懈努力。
目前，我们正在筹划一个多中心前瞻性研究，探讨一种新的抗肿瘤药物对于控制MPE的疗效。这是正在起草的研究方案的题目：ProtocolfortheChinesetrialOfmalignantPleuralEffusion(COPE):amulticenterrandomizedcontrolledstudyinvestigatingeffectofXXXadministrationbyindwellingpleuralcatheterinmalignantpleuraleffusion。我给这个即将启动的试验起了一个名字，是为COPE研究。COPE字面的意思为“成功应付”，内涵则是“中国恶性胸腔积液的临床试验。如果以后接着开展与此相关的临床试验，可以顺次叫做COPE2研究、COPE3研究、COPE4研究等。
年10月5日
shihuanzhong