来源：医学之声作者：小可爱出血性胸腔积液-你万万想不到其病因成人患有营养获得性维生素K缺乏是一种罕见的情况，出现出血性胸腔积液更罕见。在这儿我们讨论44岁健康男性，左侧胸部疼痛、呼吸困难5天后就诊于我院，胸部CT提示左侧胸腔局部积液，立即胸腔穿刺术后提示渗出性出血性积液，未见细菌、真菌等微生物。实验室检查显示，凝血因子II、VII和X活性低并凝血时间延长，没有凝血因子抑制剂，血清维生素K水平非常低。服用维生素K和补充营养后患者血凝恢复正常。介绍维生素K是一种重要的脂溶性维生素，作为内源性辅助因子，在凝血途径中发挥重要作用，促进某些凝血因子的羧基化和激活，以及内源性抗凝剂。虽然维生素K缺乏症在新生儿中很常见，但在健康成年人中却很少见，这是由于植物中广泛分布的叶醌(维生素K1)，肠道菌群产生的甲基萘醌类(维生素K2)，以及内源性细胞内维生素K的循环[1]。然而，获得性维生素K缺乏症可发生在长期空腹或饥饿、肝胆或胰腺疾病、肠黏膜功能障碍、使用抗凝剂、广谱抗生素等药物以及补充高剂量维生素A和E的人群中[1,2-7]。虽然维生素K缺乏在临床上容易表现为瘀斑、黏膜出血、胃肠出血或血尿，但在健康成人中，因维生素K缺乏而导致出血性胸腔积液的报道非常罕见[1,2]。在这篇报告中，我们报告了一例出血性胸腔积液出现在缺乏维生素K的成人当中。病例如下现病史：44岁，男性，体型显胖，既往有高血压、抑郁症病史，入院5天前出现左侧胸痛、呼吸困难而来我院就诊。患者自诉疼痛性质呈钝痛，间断疼痛为主，放射到左腹部疼痛，吸气时疼痛加剧，服用“布洛芬”等止痛药物后疼痛有所缓解。与活动、进食无关，无咳嗽、发热、发冷、盗汗、心悸、恶心、呕吐等不适。病程中有食欲欠佳、全身乏力等不适。患者饮食通常是高碳水化合物，高热量的食物，很少饮水果和蔬菜。既往史：患者既往有抑郁症，睡眠不佳、缺乏兴趣、注意力不集中和食欲欠佳，否认有任何自杀的想法，服药控制病情（具体不详），患者一周前外伤，前胸部撞击到地面，前胸壁轻度疼痛，抹止痛药膏后疼痛缓解。既往无其他胸部或腹部外伤或手术史，否认出血史、凝血障碍、肝胆或胰腺疾病及恶性肿瘤的个人或家族病史。患者没有服用任何抗凝药物或复合维生素。不吸烟，偶尔饮酒。查体：患者生命体征未见异常，心肌三项及BNP未见异常，心电图：窦性心动过速，T波异常，胸部x光片显示：左侧胸腔积液与斑片状浸润(图1)。增强CT提示：未见肺动脉栓，左胸腔积液与左肺基部的肺不张(图2)。，根据上述检查结果，不除外感染、结核或恶性肿瘤的可能性。进行诊断性胸腔穿刺术，抽出45ml出血性积液。胸腔积液红细胞压积为3.3%，占血清积液32.9%，支持出血性胸腔积液。胸膜液中红细胞总数为,/ml，中性粒细胞总数为/ul。胸腔积液呈渗出性，pH值为7.3，胸腔乳酸脱氢酶(LDH)/血清乳酸脱氢酶比值为3.3，胸腔液蛋白/血浆蛋白比值为0.67，胸腔积液细胞学检查均未见异常。两天内流约ml非化脓性出血性液体。刚开始给予抗生素抗感染治疗，但当胸腔积液和血液中的需氧和厌氧菌培养结果为阴性时，故抗生素停止使用。（图1，胸部x线：左肺下叶斑片状浸润）（图2，胸部CT：局限性左胸膜积液）血常规：白细胞：9.7x/L，血小板：×/L，血红蛋白的g/L。降钙素原：0.06ng/ml，C反应蛋白：23.6mg/dL，非特异性，可能与胸膜出血介导的炎症有关。免疫学：抗核抗体和、抗磷脂抗体均为阴性。进一步完善白蛋白、纤维蛋白原、肝、肾功及血清电解质水平均未见异常。血凝：国际标准化比值(INR)升高为2.6，活化部分凝血酶活时间(APTT)为48s(正常范围:23.5-32.1)，提示凝血功能紊乱。校正后APTT为32，这表明缺乏凝血因子抑制剂。虽然凝血因子V为%(正常范围:70-)正常，但凝血因子II、VII和X活性降低，分别为61%(正常范围:70-)、4%(正常范围:70-)和31%(正常范围:65-)。微量营养素分析显示维生素K1水平为0.03nmol/L(正常范围:0.10-2.20nmol/L)，呈低水平，重度抑郁症患者中由于饮食摄入不良导致获得性维生素K缺乏症。患者开始口服维生素K并加强营养。在补充维生素K第5天时患者的INR1.0，APTT改善到29.6，这证实维生素K缺乏是凝血功能障碍的主要原因，复查胸部CT提示胸腔积液量明显减少，患者胸痛不适基本消失，复查C-反应蛋白从23.6mg/dl降至1.7mg/dl，患者出院1周后随访血凝在正常范围内。讨论维生素K在因子II、VII、IX和X的-羧化作用中起辅助因子的作用。当个体缺乏维生素K时，翻译后修饰辅因子的减少表现为部分凝血活素(PT)的初始增加，以及APTT的严重程度的增加。人体内的适当凝血所需的膳食维生素K非常少[1，6-8]。由于原发性维生素K缺乏症是由遗传性酶缺乏症引起的，这是一种极其罕见的疾病，全世界只有不到30人报告了这种情况，因此在鉴别诊断中通常忽略遗传性维生素K缺乏症[9]。由于外源性和内源性因素，继发性维生素K缺乏症在新生儿中很常见，但在健康成人中却很少发生[1,6]。一个成年人需要大约、ug的叶绿醌来维持止血，这很容易通过一小部分绿叶蔬菜、动物产品和发酵食品就能实现的[10]。在没有易感疾病的健康成年人中，很少有主要由于饮食摄入不良而导致获得性维生素K缺乏的病例[8]。就我们所知，成人获得性维生素K缺乏的主要症状是出血性胸腔积液，在医学文献中还没有被报道过。最初的凝血研究显示，患者INR升高为2.6，APTT升高为48。这些症状提示一系列可能的诊断，包括遗传性或获得性血凝异常，凝血因子缺乏，或其他血液系统异常的情况，如肝、肝胆或胰腺疾病，胃肠道吸收不良，弥散性血管内凝血，抗凝药物治疗，或维生素K缺乏，仅举几例。通过收集完整的病史和回顾患者的既往病史记录，我们注意到患者从未服用抗凝药物，也没有服用过任何干扰凝血途径成分的抗生素、复合维生素或补充剂。根据患者的初始症状，肝功能和胰酶正常，不太考虑肝功能异常、胆道或胰腺疾病。由于他没有任何诱发因素，血小板计数和纤维蛋白原水平在正常范围内，并且血凝在口服维生素K后恢复正常，因此也不考虑诊断为弥散性血管内凝血。由于患者否认腹泻、便秘或肠道习惯的改变引起的吸收不良综合症，并且由于免疫标记物为阴性，可排除胃肠道或慢性炎症疾病。综合研究结果也没有提示凝血因子抑制剂引起凝血功能障碍。凝血因子II、VII和X水平偏低，以及维生素K1水平低高度支持了维生素K缺乏的诊断。这些观察，加上患者补充五5天的维生素K后INR和APTT快速恢复正常，表明获得性维生素K缺乏是患者此次最主要的病因。这个案例强调，治疗某个疾病必须详细询问病史及既往史，仍然是临床决策过程的一个宝贵的部分。还强调了抑郁症对营养的影响，在临床治疗中应加以探讨，因为这可能表现为一些宏观和微量营养素的缺乏。除了严重抑郁，其他可能导致不明原因凝血障碍患者营养摄入不良的情况也应考虑。结论成人因营养不良而引起的出血性胸腔积液是一种罕见的表现。通过完整的病史及时发现营养不良引起的维生素K缺乏，特别是在严重抑郁的情况下，可以帮助及时处理和彻底逆转相关的凝血异常情况。参考文献
[1]PazirandehS,BurnsDL:overviewofvitaminK.().Accessed:November7,: