患者韩**，男，52岁。11月余前，患者无诱因出现咳嗽、咳痰、胸闷。胸部CT：1.右上肺占位并两肺多发结节；2.纵隔内肿大淋巴结。PET/CT示：1.右肺上叶近肺门软组织肿块代谢活跃，考虑肺癌；双肺另见多发高密度小结节及软组织结节代谢活跃，双侧颈部、纵隔及双肺门多发肿大淋巴结代谢活跃，考虑转移。2.双肺云絮状高密度影代谢未见异常，考虑炎性。穿刺病理：(.8.29)腺癌，CK7(+),TTF-1(+),NapsinA(+),PD-L1(+约40%),Ki-67(+约80%)。EGFR、KRAS、BRAF基因检测未见突变。分别于-09-08、10-01行“培美曲塞+顺铂”化疗，2周期后复查：肿瘤较前减小。-10-26~-1-10上述方案又化疗了4个周期，此时发现肿瘤较前增大。于-2-19~05-17给予“顺铂+吉西他滨”化疗5周期，同时口服“安罗替尼”。最后一次化疗后骨髓抑制较严重，输注血小板1单位、悬浮红细胞2单位。1月前咳嗽，咳痰加重，伴胸闷、气喘，医院做胸部CT：肺CA改变，慢支肺气肿伴右肺炎症，双侧胸腔积液(右侧显著)，行胸腔穿刺闭式引流。再次转至我院，CT报告：肺部病灶及转移性淋巴结均较前进展，双肺炎症较前加重。给予抗感染药物后症状改善不明显。现请会诊指导下一步治疗。核医学科的谢新立教授：这个患者一年前的PET-CT可以看到双侧锁骨上下区纵膈内很广泛的淋巴结转移，1、2、4、5、7区和双侧肺门多发肿大淋巴结，还有纵膈、锁骨上下区淋巴结的转移，双肺内播散。右肾有一个囊肿。骨骼没有明显异常。病灶主要位于在双肺和区域的淋巴结。肿瘤内科的李醒亚教授：经过两个方案的化疗后，现在吸氧、卧床，如果再用化疗很难获益。患者PD-L1表达40%阳性，可积极尝试PD-1抗体的治疗，如果能配合上抗血管生成药物可能获益会更好一些。还有一个问题，他只做了EGFR、BRAF和KRAS检测，所以还应检测包括HER2、MET和NTRK等在内的其他有靶向药物使用的肺癌相关基因，即便是患者抽烟。我觉得这个病人并不是免疫治疗的禁忌症，但是终末期的病人也难以从免疫治疗中获益。右肺腺癌T2N3M1，IV期
1、行NGS（完善基因检测）：若驱动基因阳性，则靶向治疗；
2、抗炎治疗效果欠佳，结合影响学考虑肿瘤进展导致癌性淋巴管炎；
3、PD-L1（+约40%），可考虑尝试PD-L1抗体+/-抗血管生成治疗；
4、必要时胸腔灌注治疗；
5、对症支持治疗。
李醒亚，周建中，申淑景，谢新立，李明君等
正在开展的部分临床试验：肺癌免疫治疗临床试验招募：
转移或复发性非小细胞肺癌纳武利尤单抗+伊匹木单抗vs化疗的开放标签、随机3期试验
KRAS突变的转移性NSCLC一线PD-1抗体+阿帕替尼vs化疗的随机对照II期研究
IV期NSCLC的III期随机研究：纳武利尤和伊匹木单抗联合化疗vs化疗
晚期非小细胞肺癌一线化疗失败后人源化PDL1/CTLA-4双抗免疫治疗II期试验
卡瑞利珠单抗联合卡铂+紫杉醇一线治疗IIIB-IV期肺鳞癌的随机对照、双盲、多中心III期临床研究
IV期非小细胞肺癌的化疗+PD-L1抗体或安慰剂的随机双盲III期研究
卡铂/依托泊苷联合PD-L1单抗SHR-或安慰剂一线治疗广泛期小细胞肺癌的随机、双盲、多中心III期研究
有意参加新药临床研究的患者，请联系我们：
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耿医生
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