当前，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是针对冠心病患者最重要的血运重建手段。然而，很多患者进行PCI后，仍有胸闷、心绞痛等症状。近年来，随着循证医学、介入及影像技术的快速发展，人们逐渐认识到，冠状动脉微血管疾病（CMVD）也是造成心肌缺血的重要原因，可能导致患者预后不良，需要引起重视。
冠状动脉微血管疾病需有效管理
冠状动脉微血管疾病是在多种致病因素作用下，冠状前小动脉及其结构、功能异常所致的劳力性心绞痛，或存在心肌缺血客观证据的临床综合征。目前，临床上冠状动脉微血管疾病患者数量较为庞大。
冠状动脉微血管疾病可能增加患者远期不良心血管事件患病风险，导致主要心血管事件及全因死亡率升高。年美国心脏病学会年会发布的一项纳入了22项符合条件，包括名微循环功能障碍冠心病患者的荟萃分析研究发现，微循环功能障碍与患者临床预后相关。研究显示，微循环功能障碍患者主要心血管不良事件风险升高%，则全因死亡率风险升高92%。因此，冠状动脉微血管疾病的检查和治疗具有十分重要的临床意义。
冠状动脉微血管疾病诊疗任重道远
冠状动脉微血管疾病的诊断和治疗任重道远。
在诊断方面，微血管病变的诊断依据包括患者有心肌缺血相关症状，但冠状动脉微血管疾病的自然病程往往具有较长的无症状期，因此，早期诊断比较困难。此外，微血管病变的诊断需要心肌缺血的客观依据，即影像学检查。虽然冠状动脉造影和冠状动脉CT血管造影等技术已得到普及，但评价微血管功能学的检测指标，如冠状动脉血流储备分数、冠状动脉微血管阻力指数等却未得到普及。因此，诊断微循环病变并不容易，医务工作者需结合患者的临床表现和辅助检查结果，才能作出初步诊断。
在治疗方面，虽然很多针对冠心病的防治措施，包括抗缺血药物的应用等，对微血管病变有一定效果，但患者心肌缺血的原因比较复杂，一些能有效扩张心外膜冠状动脉的药物，对微血管没有明显扩张作用，因此疗效有限。同时，目前尚缺乏针对微血管病变治疗的大规模随机对照研究证据，因此，临床上对冠状动脉微血管疾病的治疗仍采取经验性治疗。
中医药为治疗方案提供新选择
随着中医药事业的发展，一些中成药被证实可有效治疗冠状动脉微血管疾病。其中，基础研究显示，复方丹参滴丸可通过抗炎、改善内皮功能、改善微栓塞及心肌纤维化，有效缓解微循环障碍。
临床实践证明，在常规西药治疗基础上，加用复方丹参滴丸可缓解患者的心绞痛症状，有助于改善预后。一项关于复方丹参滴丸治疗微血管病变临床疗效的研究显示，复方丹参滴丸能有效减少患者血浆内皮素含量，改善内皮依赖性舒张功能，治疗微血管病变的临床疗效较好。另一项关于复方丹参滴丸对心脏X综合征患者心肌缺血和血管内皮功能影响的研究显示，复方丹参滴丸能减轻患者心肌缺血，改善血管内皮功能，对患者心绞痛症状有较好治疗效果。
因循证证据充分，复方丹参滴丸获得多个诊疗指南的推荐。《冠状动脉微血管疾病中西医结合诊疗专家共识》建议，微血管性心绞痛辨证属气滞血瘀证，可在西医常规治疗的基础上应用复方丹参滴丸，且复方丹参滴丸联合常规西药，可用于改善PCI术后冠状动脉无复流患者的冠状动脉血流状况。《冠状动脉微血管病中西医结合诊疗指南》指出，对于气滞血瘀型微血管性心绞痛患者，目前的研究提示，复方丹参滴丸联合西医常规治疗可能有效。
近些年的研究显示，冠状动脉微血管疾病患者广泛存在，其症状表现多样、机制复杂、预后不良，诊断和治疗都面临巨大挑战。期待未来有更多基于冠状动脉微血管疾病循证医学证据出现，从而造福更多患者。
文：李丹
原标题：《认识冠状动脉微血管疾病》