简单病史：
男,75岁。因“胸闷、喘憋1年，加重伴发热1月”于年3月23日入院。
患者1年前出现胸闷、喘憋、心悸，活动后明显。1月前出现喘憋加重，夜间不能平卧，双下肢水肿明显。咳嗽、咳白痰，发热，体温最高达38℃,发热时畏寒，无寒战。既往有房颤病史5年，自诉有肺结核病史。
入院查体
36℃,端坐位，喘憋貌，双肺可闻及较多干湿罗音。心率/min，律不齐，未闻及杂音。
实验室检查：血糖2.88mmol/L；BNPPg/ml；降钙素原（PCT）0.ng/ml；血气分析：PH7.45,PCOmmHg,POmmHg；血白蛋白20.42mmol/L；血WBC16.29×/L，N94.01%。
胸部CT：
双肺纹理增多、紊乱，可见条索状、斑片状、网格状影，呈弥漫性分布，双上肺可见多发小囊状影。右肺上叶后段可见小结节钙化影。右肺下叶大片状高密度影，界不清，密度不均匀，其内可见多发空洞，双侧胸腔积液，右侧明显(图1)。
图1-1
图1-2
图1-3
图1-4
图1-5
图1-6
图1-7
图1-8
最初诊断：奴卡菌肺炎
诊断依据：
患者有低蛋白血症、低血糖、降钙素原升高、白细胞升高，整体提示感染。
影像学为双肺多发、多形病变，小叶间隔增厚、部分呈网格状改变。双侧胸腔积液，右侧明显。右肺上叶后段可见小结节钙化影，提示陈旧性肺结核。右肺下叶可见空洞型病变，边缘可见支气管通气症，纵膈淋巴结肿大明显。
综合影像学表现、低蛋白血症、胸腔积液和结核病史，奴卡菌感染首先考虑。
最后诊断：星形奴卡菌肺炎
诊断依据：
患者多次痰涂片见到G+球菌和G+杆菌。
患者入院3天后再次出现发热，体温最高达39℃,伴畏寒，3月29日痰培养示：星形奴卡菌，药敏试验提示对利奈唑胺、米诺环素、复方新诺明和四环素敏感。
改用复方新诺明2.0gtid和利奈唑胺0.6gq12h静脉滴注联合治疗4天后患者体温得到控制，咳痰明显减轻，干湿性啰音较前减轻，双下肢无水肿。
患者家属鉴于病情好转，带药出院继续治疗。出院后半月死亡。
分析：
奴卡菌感染的易感因素为器官移植、恶性肿瘤、慢性肺部病变、糖尿病、酗酒、使用激素、HIV感染和免疫抑制剂等。近年来由于肾上腺皮质激素和免疫抑制剂的广泛应用,奴卡菌病的发病率曾上升趋势。
奴卡菌感染病理改变为化脓性变化,典型的损害是液化坏死伴有脓肿形成。
70%～80%奴卡菌的初发部位为肺,临床上常缺乏特征性,可表现为急性坏死性肺炎、肺脓肿,90%出现胸腔积液,且多为脓性胸液。多有低蛋白血症。血行播散时可有脑脓肿、皮下脓肿、心包炎等相关症状。本例患者影像学开始表现为实变,治疗中很快出现空洞，并最终死亡。
奴卡菌病的治疗首选磺胺类药物。若对磺胺药过敏或不能耐受、出现*性反应时,可根据药敏结果选择β-内酰胺类、阿米卡星、四环素等。虽然现有的临床资料显示,联合使用多种药物的疗效并不一定比单用磺胺药更有效,但由于肺部奴卡菌感染多存在基础疾病或有免疫功能减低的患者,这类病人一旦感染死亡率很高,因此对存在免疫功能减低或肺部慢性疾病的患者还应联合使用。临床治疗需结合药敏试验和经验用药。
奴卡菌感染总死亡率超过30%，本例患者初始治疗效果较好，但出院后半月既死亡，更加说明了该疾病的凶险。
移舟泊烟渚，日暮客愁新。
野旷天低树，江清月近人。
——孟浩然
张嵩
