病例报道胸腹主动脉置换成功救治巨大主 [复制链接]

胸腹主动脉置换成功救治巨大主动脉瘤破裂

图1术前CT图像显示巨大主动脉瘤破入右侧胸腔

开年到现在，气温波动巨大，动脉夹层/动脉瘤，这颗人体内的“不定时炸弹”频频处于引爆之际，而我科就有多位经验丰富的“拆弹专家”对此严阵以待。

今天我们来为大家分享下这个冬季最为惊心动魄的一场“拆弹战役”。

解救目标：陈**，男性，49岁，因“突发胸闷胸痛4小时“急诊入院。

敌方情报概要（既往病史）：

9年前因“急性A型主动脉夹层”行“升主动脉置换+主动脉弓置换+降主动脉支架植入”。“高血压病”病史，平时血压控制不详。

解救难点：

急诊入院前行主动脉CTA检查提示：原降主动脉近端支架以下慢性主动脉夹层，降主动脉近膈肌水平真腔狭小，假腔巨大，形成巨大主动脉瘤，最大直径9-10cm，并向右侧凸入右侧胸腔，右侧胸腔中到大量积液。（图1）

入院时患者血压/mmHg，即给与静脉内持续应用降压药物控制血压，并于监护病房内严格卧床休息。患者诊断明确：慢性B型主动脉夹层，主动脉瘤破裂，右侧胸腔大量积液；高血压病（3级极高危）。降主动脉下段及腹主动脉内多个内膜破口，腹腔干、肠系膜上动脉真假腔供血，右肾动脉假腔供血。经过短暂的术前准备和术前讨论，于入院后1天，心胸外科鲍春荣主任手术团队为患者施行了经胸腹联合切口、体外循环下全胸腹主动脉置换。

手术中发现，病人主动脉瘤已向右侧胸腔破裂，右侧胸腔内新鲜血液及凝血块约ml。手术中采用股动脉股静脉插管，常温体外循环。由于患者有严重的腹型肥胖而且是慢性主动脉夹层，主动脉周围存在组织粘连，为了尽量减少出血，分离腹主动脉及其主要分支时需要非常细致，花费很多时间。

按照原定计划，主动脉弓部远端进行阻断，自身心脏负责上半身血液供应，体外循环保证下半身血液供应。采用分段阻断的方法，首先切开降主动脉瘤，采用四分支人造血管完成近端降主动脉吻合口。为了保证脊髓供血避免术后截瘫，术前放置了脑脊液引流，术中重建了四对肋间动脉。接着分别重建了腹腔干动脉、肠系膜上动脉和肾动脉（图2）。

图2

图2手术中照片，主动脉及分支血管重建完成

经过10个小时的手术，成功的切除了主动脉瘤，并完整的重建了胸腹主动脉及其分支血管。术后复查，手术重建的降主动脉、腹主动脉及其分支形态功能良好（图3）。

炸弹简介：主动脉瘤

炸弹型号：慢性B型主动脉夹层，主动脉瘤。

藏匿部位：原降主动脉近端支架以下慢性主动脉夹层，降主动脉近膈肌水平处。

主动脉瘤是指体内主动脉某部分血管壁出现病理性扩张，向外“瘤样”膨出，扩张程度一般超过正常血管的50%。

·高血压人群：临床工作中发现大部分患有主动脉夹层/主动脉瘤的病人都有高血压病史，而且高血压控制不佳。

建议：重视血压控制，有高血压病史的患友请定期监测血压，并遵从医生意见加以控制，千万不能没有不舒服就不管它。

·肥胖人群：恩，你没看错，大部分疾病都喜欢胖纸，主动脉疾病也对肥胖人群青睐有加，可能目标大，好瞄准。

建议：《卡路里》别光唱，一定要跟着做呀！（减肥减起来！卡路里我们的天敌！）

·某些遗传性疾病、先天性疾病：例如：马凡综合征患者，先天性主动脉壁中层弹力纤维缺失而导致主动脉夹层发生。

建议：定期体检，及时就医。

·易燥易怒者：大部分主动脉夹层病人脾气容易急躁，而易燥易怒可能会产生瞬间高血压，导致血管爆裂，从而引起主动脉夹层发生。

建议：让自己的脾气一点点缓和下来，我们知道一下子改肯定不容易，所以慢慢来，一点点尝试不着急。

·不良生活习惯：长期不良的饮食习惯、吸烟、酗酒、熬夜等等会导致动脉粥样硬化，从而进一步诱发高血压，然后进入主动脉疾病的“中弹目标人群”。

建议：今天比昨天少一点。这一点既少一口油炸、烧烤或者过量的甜食；少抽一口烟；少喝一口酒；少熬夜一小时，直到生活恢复健康规律。