1、背景
免疫重建炎性综合征（IRIS）是宿主免疫对入侵微生物增强的和失调的炎性反应的结果，导致失控的炎性反应。人类免疫缺陷病*（HIV）感染患者接受高效抗逆转录病*疗法中发生结核相关性IRIS（TB-IRIS）已被多数人认识，但它较少发生于HIV阴性的患者。TB-IRIS可以表现为尽管抗痨治疗已经有效，出现已经存在的结核病灶的一种“矛盾的”加重或复发，或新出现其他部位的结核病灶。
因此，这种情况很可能会被误诊为重叠感染，治疗失败或结核复发。
2、方法
本文回顾了诊断标准，提供了大量TB-IRIS病例的“矛盾反应”胸部影像资料，期望有助于临床在HIV阴性患者这一群体中能早期识别TB-IRIS。同时还讨论了TB-IRIS的治疗和预后。
3、结果
TB-IRIS是指规范抗结核治疗的患者在治疗有效之后发生已有结核病灶“矛盾的”加重或复发，或新出现其他部位的结核病灶。可以发生在抗结核治疗过程中或疗程结束后。
结核矛盾反应(paradoxicalreactions,PR)诊断标准*：
1）适当的抗结核治疗一段时间后，结核有关的症状和/或影像学表现初步改善;
2）抗结核治疗期间或治疗后，结核有关的症状和/或影像学结果（原病灶或新部位）看似矛盾的恶化;
3）没有干扰抗结核药物功效的因素，例如，依从性差，药物吸收不良，或抗结核药物副作用;
4）缺乏其他可解释临床恶化的原因。
TB-IRIS临床和影像学表现：
HIV阴性患者TB-IRIS更多见于肺外结核，尤其是胸膜结核和淋巴结结核，发病率2.4%-25%。好发因素包括年轻人、男性、伴局部炎症的淋巴结肿大、贫血、抗痨前淋巴细胞计数低。HIV阴性患者发生TB-IRIS的中位时间为抗结核后3个月内。最主要的临床表现为再次发生的发热、淋巴结肿大以及呼吸困难加重。
胸部影像学表现多种多样：新发的肺实质病变；已有的淋巴结病变进展或出现新的淋巴结病变；已有的胸腔积液进展或出现新的胸腔积液；出现新的胸壁和腹壁病灶；以及支气管内病灶。
目前对于TB-IRIS标准化治疗还没有形成共识。当TB-IRIS患者累及了淋巴结、主要气道、胸壁或形成了软组织脓肿可能需要延长治疗时间。已有持续治疗12-27月的报道。但最佳治疗时间仍存在争议。对于HIV、有症状、增大的颅内结核瘤，支气管内阻塞，系统性使用糖皮质激素4-6周已经被证实有效，主要因为激素可以减少促炎性细胞因子。但是，激素对于其他表现形式的TB-IRIS作用仍不清楚。
TB-IRIS胸部病变预后良好，治愈率高达95%。严重的后遗症或死亡罕见。
注：*结核矛盾反应(paradoxicalreactions,PR)诊断标准参考文献GeriG,PasseronA,HeymB,etal.Parshy;adoxicalreactionsduringtreatmentoftuberculosiswithextrapulmonarymanishy;festationsinHIV-negativepatients.Infecshy;tion;41:–。
图1.a–f.女，47岁，胸膜结核。最初的胸片(a)显示右侧胸腔积液及右肺尖纤维化。抗结核治疗6月后胸腔积液完全消失(b).2月后随访胸片(c)和CT平扫(d)及CT增强(e)横断位纵隔窗显示右下肺新发的胸膜下肺肿块（箭所示），肿块不均匀强化并中央低密度坏死区，邻近胸膜增厚（箭头）。抗结核治疗6月后随访胸片显示肿块完全消失。
图2.a–d.女，34岁，胸膜结核。抗结核治疗4月后胸片(a)和增强CT纵隔窗显示(b,c)新发的右肺胸膜下肿块（箭）。肿块不均匀强化并中央低密度坏死区，邻近胸膜增厚（箭头）。经胸穿刺活检结果显示只有上皮样肉芽肿而没有抗酸杆菌或真菌。完成抗痨疗程（12月）后随访胸片(d)显示病灶明显好转，仅残留右下肺一空洞性小结节（箭）。
图3.a–h.23岁，女性，淋巴结和胸膜结核。初始胸片(a)显示左侧胸腔少量包裹性积液，双侧上肺致密影,主动脉结旁致密影（箭）。抗结核治疗5月后随访胸片(b)显示左侧胸腔积液消失，但双下肺新见多发胸膜下肿块，上纵隔较前明显增宽（弯箭）。增强CT肺窗(c)和纵隔窗(d,e)显示左上肺树芽征、融合结节，左前胸壁环形强化的大脓肿(箭头,d)，多发肿大纵隔淋巴结(弯箭,d),多发胸膜下肺肿块(直箭,e).持续抗结核治疗12月后随访CT肺窗(f)显示原肺内病灶消失但左下肺新发树芽征。治疗结束10月后随访CT(g,h)显示树芽征消失(未给图),胸壁脓肿、大部分纵隔淋巴结肿大、胸膜下肿块消失，但左下肺一个胸膜下肿块稍增大揭示轻度矛盾反应(箭,h)。
图4.a–h.26岁，女性，肺结核。初始胸片(a)显示右上肺致密影及右侧食管旁致密带增厚。抗结核治疗3月后随访胸片(b)显示右上肺致密影消失，但右侧食管旁致密带增厚较前进展（箭）。CT平扫(c,d)和增强(e,f)纵隔窗显示多发肿大的纵隔淋巴结（白箭）和右侧肺门淋巴结（细箭）。注意肿大的隆突下淋巴结内的钙化(黑箭,d)。CT肺窗(g,h)显示新发的支气管结节分布位于气管下部前壁和右上肺支气管（箭）。两处支气管结节活检显示仅有肉芽肿性炎症。
图5.a–d.50岁，男，胸膜结核。初始胸片(a)显示双侧胸腔积液。抗结核治疗2月后进残留左侧胸腔积液(b)。接下来2周后，患者出现发热和左侧胸壁肿胀。CT平扫(c)和增强(d)显示左前胸壁皮下脓肿(箭头)并左侧胸腔包裹性积液(星号)、左侧胸膜增厚和强化。抽吸脓液检测显示抗酸杆菌染色阳性，但结核分枝杆菌培养PCR检测结核却为阴性。
4、结论
在抗结核治疗过程中或疗程结束后发生已有结核病灶“矛盾的”加重或复发，或新出现其他部位的结核病灶，应警惕可能发生了结核相关性免疫重建炎性综合征（TB-IRIS）。目前，主要的治疗是持续抗结核治疗。但是，最佳治疗时间仍然存在争议，应该根据原发结核类型和临床反应个体化之。
5、小编按语
此文献提供了丰富的临床实例，告诉我们结核病的治疗过程中和治疗后可出现与治疗结果“矛盾的”的结核相关性免疫重建炎性综合征（TB-IRIS）。影像科医生应强化对此现象的认识，不要误诊为结核恶化或肺癌；临床医生在此基础上应结合临床动态变化，尤其是相关病理学检查，避免误诊和随意更改结核化疗方案。
6、文献来源
ThoracicmanifestationsofparadoxicalimmunereconstitutioninflammatorysyndromeduringorafterantituberculoustherapyinHIV-negativepatients.DiagnIntervRadiol.Mar-Apr;21(2):-9.doi:10./dir...
美捷登布告栏
1.
