病史介绍
谭某某，男性，47岁。
主诉：咳嗽、右侧肩部疼痛1月。
现病史：入院前1月，患者无明显诱因出现咳嗽，干咳为主，伴有活动后气紧，右侧肩部疼痛不适；无咳血、胸痛，无头昏、头痛，无恶心、呕吐，无畏寒、发热。医院。
胸部CT（-11-09）：左肺下叶肺门软组织团块影，大小约4.4cmx3.8cm，明显强化，双肺多发结节影，约0.3-1.6cm，多系肺癌伴双肺多发转移，左肺上叶下舌段阻塞性肺炎，左肺门及纵膈淋巴结增大，心包少-中量积液。
颅脑MRI（-11-21）：脑干、双侧小脑半球及大脑半球见散在结节状、斑片状长T1、长T2信号，增强后见明显强化，部分周围见斑片状水肿。
-11-10纤支镜病理：查见腺癌细胞，免疫组化：TTF-1(+)、NapsinA（+）、P63（-）、WT-1(-)、D2-40(-)、CK5/6(-)，结合组织学形态，支持为腺癌，PD-L1(+,5%)。
基因检测：ALK-V（-）、ROS-1（-）、EGFR19外显子缺失突变。
临床诊断
左肺下叶腺癌（cT4N2M1b，IV期）伴左肺门、纵隔淋巴结、双肺、颅脑、骨转移，EGFR19del+、ALK-V（-）、ROS-1（-）、PD-L1+5%
治疗过程
一线治疗：埃克替尼mgtid（-11-17）。
一线治疗方案埃克替尼一个月疗效：PR。
埃克替尼六个月疗效：PR。
埃克替尼六个月颅内病灶：PD。
二线治疗：奥希替尼80mgqd（-6-21）。
二线使用奥希替尼一个月：肺部病灶持续PR。
二线使用奥希替尼一个月：颅内病灶：PR。
年5月患者出现头昏、头痛、恶心、呕吐；
查体：神志清楚，吐词不清，反应迟钝，颈强直，脊柱僵硬不能弯曲，四肢肌张力增高。辅助检查：胸、腹部CT；颅脑MRI；脊柱MRI；胸腔穿刺、腰穿。-5-9胸部CT：左肺下叶近肺门处不规则实变影，最大径约5.3cm，中度不均匀强化，占位性病变伴阻塞性不张？或其它，左肺上叶舌段实性炎变？或其它；左肺门病灶约2.2cm，占位性病变？淋巴结？或其它；2、左侧胸腔积液，局部包裹；3、心包积液。-5-9颅脑CT：颅内多发点结样高密度影，最大径约4-10mm，结合病史考虑转移灶。-5-13颅脑MRI：颅内见散在点结样异常强化影，最大径约3-7mm，无明显灶周水肿及占位效应；颅内多发点结样病灶影，结合病史，考虑转移灶可能。胸水脱落细胞：查见腺癌；基因检测：EGFR19del+。腰穿结果：脑脊液脱落细胞：查见异型细胞，疑癌。三线治疗给予，奥希替尼mgqd（-5-09）20天后症状无缓解，全脑放疗：30Gy/10f（-5-30至6-21）；贝伐珠单抗mgd0、培美曲塞mgd1，q3w（-06-07）x12周期。化疗+抗血管治疗2月后复查（-07-25），胸部病灶：PR。小结
诊断：左肺下叶腺癌（cT4N2M1b，IV期）伴左肺门、纵隔淋巴结、双肺、颅脑、骨转移，EGFR19del+、ALK-V（-）、ROS-1（-）、PD-L1+5%。
于.11.17一线使用埃克替尼一个月，埃克替尼PFS：7个月；
于.06.03二线使用奥希替尼两个月，奥希替尼PFS：10个月；
于.05.09三线使用培美曲塞+贝伐珠单抗12个周期，PFS：11个月。
讨论
1.目前晚期非小细胞肺癌EGFR突变患者的治疗模式开始在出现变化：化疗联合TKI、抗血管治疗联合TKI、怎么去选择更优势人群？联合治疗的最佳时机？
01
对于晚期非小细胞肺癌EGFR突变患者，初治可以选择三代靶向药物奥希替尼或者选用“A+T”方案，理论上，A+T方案使靶向药疗效更加持久，“A+T”方案基于两项试验的名称—JO和NEJ。其中JO试验结果显示“A+T”vs”T”的mPFS16.0个月vs9.7个月。联合用药帮助患者更长久的获益，延缓了对靶向药物的耐药时间。NEJ试验结果与JO一致，因此考虑初治就加入抗血管治疗联合靶向药物治疗方案。
2.EGFR阳性的晚期非小细胞肺癌脑转移患者，颅脑放疗何时介入更佳？
02
EGFR-TKI药物，尤其是奥希替尼能更有效通过血脑屏障，需要明确脑转移的最佳治疗模式。一线EGFR-TKI药物治疗后，如果达到很好的颅内缓解率或完全缓解，使病灶缩小，肿瘤数量减少，症状改善，可以加用放疗。BRAIN医院的研究数据显示，在中位OS方面，一线SRS+EGFR-TKI治疗为46个月；一线全脑放疗+EGFR-TKI治疗为30个月；一线EGFR-TKI+挽救性全脑放疗或立体定向放疗，25个月；结论：对于EGFR突变型非小细胞肺癌脑转移患者，放疗需要做，而且脑转移一线放疗比挽救性放疗更获益；放疗方式上，立体定向放疗好于全脑放疗。
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